بیمه درمان تکمیلی بازنشستگی تأمین اجتماعی

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگی

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگی تأمین اجتماعی

بدن انسان نیز مانند هر جسم دیگری با گذشت زمان فرسوده می‌گردد. با فرسوده شدن اعضای بدن و تحلیل رفتن قوای جسمانی، بیماری‌ها فرصت بیشتری برای خود‌نمایی در بدن انسان می‌یابند. درد و رنج ناشی از بیماری‌ها از یک‌سو و هزینه‌های فزاینده و سرسام‌آور درمان از سوی دیگر می‌توانند دوران سالخوردگی افراد را بیش از پیش دشوار سازند. از آنجایی‌که بیمه‌های درمانی پایه، پوشش محدود و ناچیزی دارند، توصیه می‌شود که بازنشستگان برای کاهش دغدغه‌های خود در دوران سالمندی از بیمه‌های درمانی تکمیلی استفاده نمایند.

چرا بازنشستگان تأمین اجتماعی به بیمه درمان تکمیلی نیاز دارند؟

سازمان تأمین اجتماعی یک شرکت بیمه پایه است که حدود نیمی از جمعیت ایران را تحت پوشش خود قرار داده است. افراد می‌توانند به‌صورت اختیاری تحت پوشش این بیمه قرار بگیرند، در‌حالی‌که برای برخی شاغلان، این بیمه اجباری است. ۳۰% از حقوق کارکنانی که به‌واسطه کارفرمای خود بیمه تأمین اجتماعی می‌شوند، کسر می‌گردد که ۲۳% آن برعهده کارفرما و ۷% آن بر عهده بیمه‌شده است. این بیمه به افرادی که تحت پوشش آن قرار می‌گیرند و دارای دفترچه بیمه درمان تأمین اجتماعی هستند، خدمات زیر را ارائه می‌کند:

  • خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی
  • خدمات توانبخشی به بیمه‌شدگان آسیب‌دیده
  • ارائه وسایلی مانند عینک طبی، دست و پای مصنوعی و سمعک که برای جبران نقض جسمانی و یا حواس بیمه‌شده است.

همان‌طور که ملاحظه می‌کنید، این بیمه موارد محدودی را تحت پوشش قرار می‌دهد و علاوه بر این، فرانشیز پرداختی بسیار بالا بوده و بیمه‌شدگان باید قسمت اعظم هزینه‌ها را شخصاً تقبل کنند. به همین دلیل قرار گرفتن تحت پوشش بیمه تکمیلی به همه افراد به‌ویژه بازنشستگان و سالخوردگان توصیه می‌گردد.

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگی تأمین اجتماعی و میزان پوشش آن

بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تأمین اجتماعی توسط شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ انجام می‌گیرد. حق بیمه تکمیل درمان بازنشستگان تأمین اجتماعی در سال ۹۸ برابر با ۳۸ هزار و ۲۰۰ تومان بود که به ۴۴ هزار تومان در سال ۹۹ افزایش یافته است. اما این افزایش در حق بیمه در پی افزایش ۱۵ درصدی تعهدات درمانی بیمه تکمیلی بازنشستگان انجام گرفته است و اگر توجه نمایید، میزان افزایش حق بیمه در برابر میزان بالا رفتن سطح تعهدات، رشد چشمگیری نداشته است. لازم به ذکر است که افزایش تعهداتی که از آبان ماه سال گذشته انجام گرفته است، شامل بیماری‌های خاص، بیمه‌های صعب‌العلاج، اعمال جراحی قلب، پیوند کبد، کلیه، شیمی درمانی، تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس و غیره می‌باشد.

به‌طور کلی می‌توان گفت که بیمه تکمیل درمان بازنشستگان تأمین اجتماعی تا ۷۰% از هزینه‌های درمانی را پوشش می‌دهد و فرانشیز اغلب خدمات درمانی (به‌جز آمبولانس و لیزیک) ۳۰% است که غالباً توسط بیمه پایه پرداخت می‌شود. موارد و سقف پوشش این بیمه در جدول ذیل ارائه شده است.

ردیف

تعهدات

عنوان تعهدات

سقف تعهدات
(تومان)

۱

بستری فوق تخصصی

جبران هزینه‌‌های درمان بیماران خاص، پرداخت هزینه
دارو، اعمال جراحی قلب، پیوند کبد و کلیه، شیمی‌درمانی، تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس
و

۰۰۰۰۰۰۱۵

۲

بستری عمومی

هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به‌شرط بستری شدن در بیمارستان
و مراکز محدود
Day Car

آنژیو‌گرافی قلب، عمل چشم، هزینه جراحی‌های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی،
اندوسونوگرافی و …

۰۰۰۰۰۰۶

از محل تعهدات بستری فوق تخصصی

۳

خدمات پاراکلینیکی (۱)

شامل انواع اسکن، انواع سی‌تی‌اسکن، انواع رادیولوژی،
ماموگرافی و …

۰۰۰۷۰۰

۴

خدمات پاراکلینیکی (۲)

شامل تست ورزش، تست تنفس، بررسی عصب‌شناسی، بیناییسنجی،
شنوایی‌سنجی و …

۰۰۰۵۰۰

۵

اعمال مجاز سرپایی

ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیژیون لیپوم، تخلیه کیست و
لیزر درمانی (غیر از زیبائی و رفع عیوب انکساری چشم) و کلیه اعمال جراحی مجاز
سرپایی

۰۰۰۵۰۰

۶

آزمایش و پاتولوژی

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

۰۰۰۴۰۰

۷

لیزیک

رفع عیوب انکساری هر دو چشم (هر چشم بیش از ۳ دیوپتر یا بالاتر باشد) با
تأیید پزشک معتمد بیمه

۰۰۰۶۰۰ برای یک چشم

۰۰۰’۲۰۰’۱ برای دو چشم

۸

آمبولانس

آمبولانس داخل شهری و بین‌شهری برای فوریت‌های پزشکی منجر به بستری در بیمارستان
و یا انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مرکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک

۰۰۰۱۰۰ برای آمبولانس داخل شهری

۰۰۰’۲۰۰ برای آمبولانس بین شهری

مواردی که تحت پوشش بیمه تکمیلی بازنشستگی تأمین اجتماعی قرار نمی‌گیرند.

  • هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
  • هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی و خودکشی
  • هزینه خدماتی که جنبه تحقیقاتی داشته و فاقد تأییدیه و تعرفه مشخص از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستند.
  • هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) تنها در صورتی پرداخت می‌گردد که جنبه درمانی آن به تأیید پزشک معتمد بیمه رسیده باشد و در تعهد بیمه پایه باشد.

مزایای بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی

علاوه بر پوشش قابل‌توجه خدمات درمانی مختلف، بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی دارای مزایای دیگری نیز می‌باشد. یکی از مزایای این بیمه عدم ابطال آن پس از فوت بیمه‌گزار بازنشسته است، به‌گونه‌ای که افراد تحت تکفل او در صورت داشتن شرایط زیر همچنان تحت پوشش این بیمه باقی خواهند ماند:

  • فرزندان اناث بیمه‌شده بازنشسته و مستمری‌بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین عدم اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند.
  • فرزندان ذکور تا سن ۲۲ سالگی در صورت عدم ازدواج و عدم اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را خواهند داشت.

حتی اگر پیش از فوت بیمه‌شده بازنشسته، افراد تحت تکفل او تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار نداشته باشند، می‌توانند پس از فوت عزیزشان در ماه‌های مهر، آبان یا آذر هر سال اقدام به ثبت‌نام کنند.

مزیت دیگر بیمه تکمیلی بازنشستگی تأمین اجتماعی آن است که هر بیمه‌شده بازنشسته با افراد تحت تکفل خود که تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان هستند، با کسر حق بیمه ۹۱۷۰ تومانی خود‌به‌خود تحت پوشش بیمه عمر قرار می‌گیرند و پس از فوت بیمه‌شده، یک غرامت فوت ۵ میلیون تومانی به بازماندگان تحت پوشش تعلق می‌گیرد.

بازنشستگان تأمین اجتماعی برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید به کجا مراجعه کنند؟

بازنشستگان و مستمری‌بگیران برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی باید به کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی شهر خود مراجعه کنند. توجه داشته باشید که بیمه تکمیلی بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی هیچ ارتباطی با شعب این سازمان نداشته و کانون بازنشستگان تأمین اجتماعی مسئول ثبت‌نام یا انصراف بیمه‌شدگان است.

بیمه‌شدگانی که قصد انصراف از پوشش‌های بیمه تکمیلی را دارند، می‌توانند سه ماه پس از انعقاد قرارداد به کانون بازنشستگی مراجعه کرده و با تکمیل فرم انصراف از پوشش بیمه‌ای خود انصراف دهند.

دیگر مقالات پیشنهادی ما