طبق بخشنامه جدید بیمه مرکزی، جهت صدور بیمه شخص ثالث، نسخه کاغذی حذف شده و نسخه الکترونیکی بیمه نامه برای بیمه گزار ارسال می شود.

همه چیز در مورد بیمه درمان تکمیلی

تاریخ انتشار: 19 مرداد ماه 1399

نویسنده: واحد تولید محتوا

دیدگاه‌های این مقاله: 0

تعداد بازدید: 293292

همه چیز در مورد بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی

وظیفه و کارکرد بیمه، جبران خسارت در صورت وقوع حادثه و پذیرش ریسک بیمه‌گزار است. بیشترین خسارت و ریسکی که در زندگی افراد می‌تواند به وقوع بپیوندد، خطراتی هستند که سلامتی افراد را تهدید می‌کند. پس شاید بتوان گفت، مهم‌ترین بیمه‌ در زندگی هر فرد، بیمه‌هایی است که به سلامتی و بیماری‌ها مربوط می‌شوند. بیمه درمان تکمیلی، یکی از پرکاربردترین انواع پوشش‌های بیمه‌ای است که وظیفه آن جبران خسارت در صورت وقوع حادثه برای بیمه‌گزار می‌باشد. از آنجایی که بحرانی‌ترین خطرات، خطراتی هستند که سلامتی انسان‌ها را تحت تاثیر قرار می‌دهند و شخص به ناچار برای معالجه و بهبود خود یا افراد تحت تکفل، مجبور است هزینه‌های سنگینی را پرداخت کند، بیمه درمان تکمیلی به منظور کمک در پرداخت این هزینه‌ها ایجاد شده است. بیمه درمان تکمیلی از انواع پوشش‌های بیمه‌ای است که بخشی از هزینه‌های سنگین پزشکی، دارو، جراحی و مخارج بیمارستانی را در ازای دریافت حق بیمه جبران می‌کند. بیمه تکمیلی هزینه‌های بستری شدن و جراحی در بیمارستان، رادیوتراپی، شیمی‌درمانی، آنژیوگرافی قلب، هزینه‌های زایمان، هزینه‌های پاراکلینیکی از قبیل سونوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی، انواع اسکن، آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، آزمایشگاه و همچنین هزینه‌های دندان‌پزشکی، دارو، ویزیت، عینک، سمعک و غیره را پرداخت می‌کند.

 مطلب مرتبط :پوشش های اصلی و تکمیلی بیمه بدنه چیست ؟

بیمه‌های درمان پایه

نکته مهمی که قبل از پرداختن به بحث بیمه درمان تکمیلی باید به آن توجه داشت این است که اغلب شرکت‌های بیمه خدمات بیمه درمان تکمیلی را مازاد بر بیمه‌های پایه ارایه می‌دهند. یعنی بیمه‌گزار باید یکی از بیمه‌های پایه مثل بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و غیره را داشته باشد و هنگام استفاده از خدمات پزشکی، ابتدا از آن‌ها استفاده کرده و سپس بتواند از بیمه‌های تکمیلی به عنوان بیمه مکمل استفاده کند. بیمه درمان تکمیلی هزینه مازاد بر بیمه‌های پایه را مطابق مفاد بیمه ‌نامه تقبل می‌کند. شایان ذکر است که داشتن بیمه پایه برای داشتن بیمه درمان تکمیلی برای اکثر شرکت‌های بیمه الزامی است.

 

انواع بیمه‌های درمان

انواع بیمه درمانی در شرکت‌های بیمه عبارت است از:

    1) بیمه درمان تکمیلی گروهی

اغلب بیمه‌های درمان تکمیلی به‌صورت گروهی خدمات خود را ارایه می‌کنند. بدین‌ صورت که مدیر یک سازمان، اداره، شرکت یا کارگاه می‌تواند اعضای خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی درآورد. شرط این کار این است که بیمه تامین اجتماعی آن‌ها از طریق سازمان، اداره، شرکت یا کارگاه پرداخت شده و تعدادشان از یک حد مشخصی بیشتر باشد.

از آن جا که بیمه‌های تکمیلی درمان، زیرشاخه بیمه اشخاص هستند، لذا شروط محدودیت سنی برای آن‌ها صدق می‌کند و اگر سن متقاضی از حدی مجاز در شرایط بیمه ‌نامه تکمیلی درمان فراتر رود، شرکت بیمه‌گر آن فرد را بیمه نکرده یا شرایط خاصی برای آن‌ها لحاظ خواهد کرد. اگر گروه‌های تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی در سازمان، کمتر از 1000 نفر باشند، حداکثر سن در نظرگرفته شده برای بیمه شدن آن‌ها 60 سال است و سنین بالاتر از این سن معیار، ملزم به پرداخت حق بیمه بیشتر (50% بیشتر از حق بیمه متعارف بیمه تکمیلی درمان گروهی) هستند. لازم به ذکر است که برای افراد بالاتر از 70 سال حق بیمه درمان تکمیلی دو برابر خواهد شد. اما اگر تعداد اعضای سازمان که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار می‌گیرند از 1000 نفر فراتر رود، شرط محدودیت سنی لغو شده و حق بیمه پرداختی بیمه درمان تکمیلی گروهی همه افراد یکسان خواهد شد. البته نکته مهم این است که گاهی شرکت‌های بیمه‌گر شرایط محدودیت سنی را برحسب آیین‌نامه‌های درون شرکتی خود تغییر داده و محدودیت‌ها یا تسهیلات خاصی در نظر خواهند گرفت. این نکته حایز اهمیت است که در صورت فوت بیمه شده اصلی، اعضای خانواده و تحت تکفل او در صورت پرداخت حق بیمه مربوطه، امکان تداوم استفاده از بیمه تکمیلی درمان گروهی را خواهند داشت.

    2) بیمه درمان تکمیلی خانواده

در سال‌های اخیر علاوه بر خرید بیمه درمان تکمیلی به ‌صورت گروهی، امکان خرید انفرادی آن هم در بعضی از شرکت‌های بیمه امکان‌پذیر شده است. بدین‌ صورت که در بعضی از شرکت‌های بیمه، طرحی تحت عنوان بیمه درمان تکمیلی خانواده به وجود آمده است که در آن لازم نیست بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک مکان پرداخت شده باشد و همچنین تعداد افراد متقاضی برای تحت پوشش قرار گرفتن در این بیمه مهم نیست. البته حق بیمه در این طرح کمی بالاتر از بیمه درمان تکمیلی گروهی بود و پوشش‌های آن هم کمتر از حالت گروهی این بیمه است. در کل می‌توان گفت خرید گروهی بیمه تکمیلی برای افراد بهتر و با‌صرفه‌تر از بیمه تکمیلی خانواده است.

شرایط کلی بیمه درمان تکمیلی خانواده به شرح زیر است:

الف) برخی از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده مانند جراحی، بستری و زایمان به سپری شدن دوره انتظار نیاز است و بیمه شده پس از گذراندن این دوره می‌تواند از پوشش‌های مربوطه استفاده نماید.

ب) افراد دارای سابقه بیماری در استفاده از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده با محدودیت‌هایی روبرو هستند و امکان استفاده از همه پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده برای آن‌ها وجود ندارد.

ج) هر عضو خانواده که تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی خانواده قرار می‌گیرد، باید حق بیمه جداگانه‌ای پرداخت نماید.

د) بیمه تکمیلی درمان خانواده با توجه به این که زیرشاخه بیمه اشخاص است، دارای شرط محدودیت سنی است که قبل از خرید حتما باید این مساله را با شرکت بیمه‌گر بررسی کرد، زیرا هر یک از شرکت‌های بیمه‌گر، محدودیت‌ها و شروط سنی خاصی برای این نوع بیمه ‌نامه در نظر می‌گیرند.


مطلب مرتبط: خرید بیمه بدنه جک s5

    3) بیمه درمان تکمیلی انفرادی

در سال‌های اخیر بعضی از شرکت‌های بیمه اقدام به ارایه بیمه درمان تکمیلی انفرادی هم می‌کنند. تفاوت بیمه درمان تکمیلی انفرادی با بیمه درمان تکمیلی خانواده در این است که پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده نسبت به بیمه درمان تکمیلی گروهی کمتر است. اما در بیمه درمان تکمیلی انفرادی این اتفاق نمی‌افتد و پوشش‌های کاملی در اختیار بیمه‌گزار قرار می‌گیرد. حتی در بعضی از شرکت‌های بیمه داشتن بیمه پایه برای دریافت بیمه تکمیلی نیز لزومی ندارد. یعنی حتی اگر شخصی بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و غیره نداشته باشد هم می‌تواند بیمه تکمیلی را برای خود خریداری کند.

    4) بیمه درمان مسافران خارج از کشور

این بیمه همان بیمه مسافرتی خارج از کشور است که در برخی از شرکت‌های بیمه‌ آن را در دسته بیمه‌های درمانی جای می‌دهند. درحالی‌که این بیمه جزو بیمه اشخاص محسوب می‌شود و علاوه بر پوشش‌های درمان، پوشش‌های دیگری هم دارد بنابراین فقط یک بیمه درمانی نیست.

 مطلب مرتبط :خرید آنلاین بیمه بدنه

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی

پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی بدین ‌صورت عمل می‌کند که در برابر وقوع بیماری‌ها خدماتی ارائه می‌دهد یا برای دریافت خدمات پزشکی خاصی، طبق مقررات این خدمات را به بیمه‌گزاران خود ارائه می‌دهد. پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. بعضی از شرکت‌های بیمه پوشش‌های اختیاری و فرعی را هم علاوه بر پوشش‌های اصلی ارایه می‌دهند. یک بیمه درمان تکمیلی می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها یا همه این‌ موارد را داشته باشد. می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی دیگر را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد. بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولا در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارایه می‌شود. در این طرح‌ها معمولا پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با یکدیگر تفاوت دارد. هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد، بیمه در صورت بروز حادثه و خسارت، هزینه بیشتری می‌پردازد.

پوشش‌هایی که می‌تواند در بیمه درمان تکمیلی توسط شرکت‌های مختلف ارایه گردد عبارت است از:

·        جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان، مراکز جراحی محدود و جراحی تحت مراقبت یک روزه

·        جبران هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

·        جبران هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

·        هزینه‌های پاراکلینیکی (اقدام‌های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می‌شود) شامل هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، ام‌آر‌آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، آزمایش تنفسی شامل اسپیرومتری و بررسی وجود آمفیزم به کمک تست عملکرد ریوی، نوار عصب و عضله، نوار مغز، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم

·        جبران هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

·        هزینه جراحی عیوب انکساری چشم

·        جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)

·        هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری

·        هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری

·        دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)

·        هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها

·        هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری و میکرواینجکشن

·        هزینه‌های خرید عینک و سمعک

·        ارایه پوشش برای رخدادهای طبیعی

·        جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

·        تهیه اروتز

روش‌های دریافت هزینه‌های خدمات درمانی

به دو روش می‌توان هزینه خدمات درمانی خود را از شرکت‌های ارایه دهنده بیمه درمان تکمیلی دریافت کرد:

    1) دریافت معرفی‌نامه و مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه

در این روش باید قبل از استفاده از خدمات درمانی مورد نظر به نمایندگی بیمه خود مراجعه کرد. سپس با ارایه گواهی پزشک مبنی بر الزام استفاده از خدمات پزشکی، می‌توان از بیمه معرفی‌ نامه دریافت کرده و با استفاده از این معرفی ‌نامه به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه مراجعه و از خدمات مورد نیاز استفاده کرد. شایان ذکر است که این خدمات تا سقف تعهد بیمه مربوطه و با کسر فرانشیز قابل استفاده است.

    2) دریافت هزینه از مراکز پرداخت خسارت بیمه

در روش دوم باید به هر مرکز خدمات درمانی که مدنظر هست مراجعه و خدمات مورد نظر را دریافت کرد. پس  از آن می‌توان گواهی پزشک، فاکتور هزینه‌های پرداخت شده و سایر مدارک لازم را به مرکز پرداخت خسارت بیمه برده و هزینه انجام شده را از بیمه دریافت کرد. این نکته حایز اهمیت است که در این حالت مدت زمان محدودی فرصت وجود دارد تا خسارت وارد شده را از بیمه دریافت نمود.

مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی

·        اصل فاکتور هزینه‌های درمانی انجام شده ممهور به مهر مرکز درمانی

·        اصل نسخه پزشک متخصص دارای مهر رسمی

·        مدارک مورد نیاز خاص هر پوشش بیمه‌ای

استثناها و خدمات خارج از تعهد بیمه درمان تکمیلی

در تمام بیمه‌ها مواردی خارج از تعهدات است و اگر خسارت در آن حالت اتفاق بیفتد، بیمه هیچ تعهدی در برابر بیمه‌گزار ندارد. در بیمه درمان تکمیلی نیز این موضوع صدق می‌کند. مواردی که خارج از تعهدات بیمه درمان تکمیلی است در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. استثناهای بیمه درمان تکمیلی می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

·        جراحی‌های زیبایی (مگر اینکه ناشی از حوادثی در طی مدت بیمه باشد.)

·        عیب‌های مادرزادی (مگر اینکه به تشخیص پزشک معتمد بیمه، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.)

·        سقط جنین (مگر در مواقع قانونی و با تشخیص پزشک معالج.)

·        ترک اعتیاد

·        خودکشی

·        اعمال مجرمانه

·        خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله، آتش‌فشان و غیره

·        خسارات ناشی از جنگ، شورش، بلوا، اعتصاب، آشوب و غیره

·        خسارات ناشی از فعل و انفعالات هسته‌ای

·        هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی (مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.)

·        هزینه فرد همراه برای بیمار بین 7 تا 70 سال (مگر اینکه به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه این امر ضروری باشد.)

·        جنون

·        جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی

·        زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

·        لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی دارند

·        جراحی فک (مگر اینکه به علت وجود تومور یا حادثه‌ای تحت پوشش باشد.)

·        هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی

·        کلیه هزینه‌های پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هنوز تعرفه‌ای از وزارت بهداشت درباره آن ارائه نشده باشد.

در برخی از شرکت‌های بیمه با پرداخت حق بیمه بیشتر، این موارد استثنا تبدیل به پوشش می‌شود و در برابر این خسارات هم از بیمه‌گزار پشتیبانی می‌کند.

 

فرانشیز بیمه درمان تکمیلی

فرانشیز  بخشی از هزینه‌های خسارت بیمه است که توسط بیمه‌گر پرداخت نمی‌شود و بیمه‌گزار موظف به پرداخت آن مبلغ است. فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای طرح‌ها و شرکت‌های مختلف کمی متفاوت است. به طور مثال، اگر فرانشیز یک بیمه 10% باشد، یعنی طبق مقررات بیمه نامه 10% مبلغ خسارت را بیمه‌گزار پرداخت می‌کند و مابقی بر عهده بیمه‌گر است.

 

دوره انتظار در بیمه درمان تکمیلی

یکی از اصطلاحاتی که در بیمه درمان تکمیلی استفاده می‌شود، مدت انتظار است. مدت انتظار مدت زمانی است که در آن بیمه‌گر نسبت به جبران خسارت بیمه‌گزار تعهدی ندارد. این مدت زمان از آغاز قرارداد شروع می‌شود. برای مثال اگر دوره انتظار یک بیمه تکمیلی 5 ماه باشد یعنی از شروع قرارداد بیمه به مدت 5 ماه، بیمه‌گر پوششی به بیمه‌گزار ارایه نمی‌دهد و بعد از آن خدمات بیمه قابل استفاده است.

موضوع دوره انتظار درباره استفاده از بیمه درمان تکمیلی برای زایمان خیلی چالش برانگیز است. افرادی که می‌خواهند از بیمه درمان تکمیلی خود در زمان زایمان استفاده کنند باید قبل از بارداری اقدام به خرید این بیمه کنند، زیرا این بیمه برای پوشش زایمان اکثرا دارای دوره انتظار 9 ماهه الی 1 ساله است. با این وجود فردی که باردار است اگر اقدام به خرید بیمه درمان تکمیلی کند نمی‌تواند از آن استفاده کند چون قبل از اتمام دوره انتظار، زمان زایمان او فرا خواهد رسید.

 

 

 

 

 

 

 

دیدگاه های کاربران