خرید بیمه تکمیلی خدمات درمان
"*" indicates required fields
بله، افرادی که بیمه‌گر پایه مانند تامین اجتماعی ندارند، میتوانند با پرداخت 18 درصد حق‌بیمه بیشتر، بیمه تکمیلی را به صورت انفرادی و از شرکتهای سامان یا تعاون خریداری کنند.
شرکت بیمه هزینههای درمانی بیمه‌شده را تا سقف مشخصی و به غیر از مبلغ فرانشیز پرداخت میکند. فرانشیز درصدی از خسارت است که پرداخت آن توسط خود شخص بیمه‌گذار انجام میشود. برای مثال در حال حاضر هزینه ویزیت یک پزشک عمومی بر اساس تعرفه وزارت بهداشت 12,700 تومان است که اگر بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کند و هزینه ویزیت بر اساس تعرفه محاسبه شود، لازم نیست فرانشیزی پرداخت کند، اما اگر به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه کند و هزینه ویزیت او بیشتر از میزان تعرفه شود، شرکت بیمه هزینه ویزیت او را بر اساس مقدار تعرفه پرداخت میکند و بیمه‌شده هم باید 10 تا 30 درصد تعرفه را به عنوان فرانشیز پرداخت کند. طبیعتا هر چقدر این مقدار کمتر باشد به نفع فرد (بیمه‌گذار) خواهد بود.
- اعمال جراحي كه به منظور زيبايي انجام میشود مگر اينكه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بيمه باشد.
- عيوب مادرزادی مگر اينكه طبق تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد شرکت بیمه، رفع اين عيوب جنبه درمانی داشته باشد.
- سقط جنين مگر در موارد قانونی با تشخيص پزشك معالج.
- ترك اعتياد.
- خودكشی و سایر اعمال مجرمانه بيمه‌شده.
- حوادث طبيعی مانند سيل، زلزله و آتشفشان.
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قيام، آشوب، كودتا و اقدامات احتياطی مقامات نظامی و انتظامی و عمليات خرابكارانه بنا به تأييد مقامات ذی‌صلاح.
- فعل و انفعالات هسته‌ای.
- هزينه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد شرکت بیمه.
- هزينه همراه بيماران بين ۱ تا 15 سال مگر در موارد ضروری به تشخيص پزشك معالج و تأييد پزشك معتمد بيمه‌گر.
- جنون.
- جراحی لثه.
- لوازم بهداشتی و آرايشی كه جنبه دارويی ندارند مگر به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر.
- جراحی فك مگر آنكه به علت وجود تومور و يا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- هزينه‌های مربوط به معلوليت ذهنی و ازكارافتادگی كلی.
- رفع عيوب انكساری چشم در مواردی كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بينی، دوربينی، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايی هر چشم (درجه نزديك‌بينی يا دوربينی به اضافه نصف آستيگمات) كمتر از ۳ ديوپتر باشد.
- كليه هزينه‌های پزشكی كه در مراحل تحقيقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی تدوين و اعلام نگرديده است.
دوره انتظار به مدت زمانی گفته میشود که بیمه‌شده بعد از خرید بیمه درمان تکمیلی، نمی‌تواند از بیمه خود استفاده کند و در آن مدت زمان شرکت بیمه هم تعهدی برای جبران هزینههای درمانی فرد بیمه‌شده ندارد. برای مثال پوشش زایمان دارای دوره انتظار 9 ماهه است یعنی بیمه‌شده از زمان خرید بیمه درمان تکمیلی به مدت 9 ماه نمی‌تواند از پوشش زایمان بیمه‌نامه خود استفاده کند. یا به عبارت دیگر فرد بیمه‌شده قبل از اقدام به بارداری باید بیمه تکمیلی را خریداری کرده باشد.
در بیمه تکمیلی انفرادی و خانوادگی شرکتهای بیمه 3 ماه دوره انتظار برای پوشش جراحی و بستری و 9 ماه برای پوشش‌های زایمان و نازایی در نظر می‌گیرند.
دوره انتظار در بیمه تکمیلی گروهی هم بر اساس تعداد نفرات متقاضی تعیین میشود. برای مثال دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی گروهی به شرح زیر است:
- در گروههای کمتر از پانصد نفر، 9 ماه
- در گروههای پانصد تا هزار نفر، 6 ماه
- برای گروههای بیشتر از 1000 نفر دوره انتظار حذف میشود.
به صورت کلی شرایط پرداخت هزینههای بیمه درمان تکمیلی به شرح زیر است:
روش اول: در صورتی که بیمه‌شده به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه خود مراجعه کند.
در برخی از مراکز درمانی طرف قرارداد با برخی از شرکتهای بیمه امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین وجود دارد. اما برای مراجعه بهبرخی دیگر از مراکز درمانی طرف قرارداد که امکان صدور معرفی نامه آنلاین را ندارند، باید قبل از مراجعه، به نمایندگی‌های شرکت بیمه بروید و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی‌نامه دریافت کنید. در این حالت بیمه‌شده فقط باید درصدی از هزینههای پزشکی را در همان جا، به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند و مابقی هزینه‌ها تا سقف تعهدات پوشش‌های بیمه‌نامه، به عهده شرکت بیمه خواهد بود.
روش دوم: در صورتی که بیمه‌شده به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه خود مراجعه کند.
در این روش بیمه‌شده باید تمام هزینههای درمانی را خودش بپردازد و پس از پرداخت هزینه‌ها و کامل شدن درمان خود، با فاکتور مهرشده و مدارک پزشکی به یکی از نمایندگی‌های بیمه مراجعه کند و برای دریافت هزینههای خود اقدام کند. در این روش، پرداخت هزینه‌ها بر اساس تعرفه وزارت بهداشت و با کسر فرانشیز در برخی از خدمات درمانی تحت پوشش محاسبه و به بیمه‌شده پرداخت میشود.
پوشش‌های مختلف بیمه تکمیلی طبق توافق بین بیمه‌گذار و شرکت بیمه انتخاب می‌‌شوند؛ از آنجایی که پوشش دندانپزشکی بیمه تکمیلی پوشش گران‌قیمتی است، ممکن است کارفرمایان تمایلی به خرید آن نداشته باشند و این پوشش باید با توافق بیمه‌شدگان و بیمه‌گذار خریداری شود.
پوشش دندانپزشکی شامل هزینههای دندانپزشکی (بجز ایمپلنت، ارتودنسی، جراحی لثه، دندان مصنوعی و هر عمل زیبایی بر روی دندان و لثه) است. البته در برخی از بیمه‌های تکمیلی گروهی، این موارد استثناء شده هم میتواند تحت پوشش قرار بگیرد.
نکته: در صورتی که جرم‌گیری در خلال درمان دندان صورت بگیرد، جزو پوشش دندانپزشکی بیمه درمان تکمیلی است؛ اما اگر صرفا جرم‌گیری (scaling and polishing teeth) صورت گیرد زیرمجموعه زیبایی قرار گرفته و شرکت بیمه تعهدی در جبران آن ندارد.
شرکتهای بیمه هزینه عینک را در طرحهای بیمه‌های تکمیلی انفرادی پرداخت نمی‌کنند. اما در بیمه تکمیلی گروهی هزینه عینک را بر اساس قرارداد پرداخت میشود. در نتیجه سقف پوشش و میزان هزینه‌ای که برای عینک پرداخت میشود در بیمه تکمیلی گروهی، بدون قرارداد قابل پیش بینی نیست.
پیش از بررسی بیمه تکمیلی درمانی بهتر است با مقدمه ای صحبت را شروع کنیم. با پیشرفت روزافزون علم پزشکی و افزایش هزینههای درمان، نیاز به حفظ امنیت مالی و پوشش کامل درمانی بیش از پیش اهمیت یافته است. بیمه تکمیلی درمان به عنوان یک ابزار مالی حیاتی، وظیفه ی حمایت از فرد در مواجهه با هزینههای گزاف درمان را بر عهده دارد.
مفهوم بیمه تکمیلی درمان
بیمه تکمیلی درمان یک نوع بیمه ای است که به فرد امکان می‌دهد هزینههای پزشکی و درمانی را فراتر از پوشش بیمه اصلی خود در اختیار داشته باشد. این نوع بیمه به تکمیل پوشش بیمه اصلی می‌پردازد و هزینه‌هایی که بیمه اصلی پوشش نمی‌دهد جبران میکند.
پوشش بیمه تکمیلی درمان
پوشش بیمه تکمیلی درمان شامل هزینههای بیمارستانی، پزشکی، دارویی، تست‌ها و خدمات درمانی متعدد است. این بیمه گاهی شامل خدمات اضافه تر مانند جراحی‌های زیبایی یا اعمال تخصصی تر نیز میشود.
انواع پوشش بیمه تکمیلی درمان
پوشش بیمارستانی: این نوع پوشش شامل هزینههای بستری شدن در بیمارستان، عمل‌های جراحی، هزینههای جانبی و مراقبت بعد از جراحی میشود.
پوشش درمانی: بیمه تکمیلی درمان هزینههای مرتبط با درمان‌های پزشکی، مانند ویزیت‌های پزشکان، انواع تست‌ها و خدمات درمانی را پوشش می‌دهد.
پوشش دارویی: این نوع پوشش هزینههای مرتبط با داروهای تجویز شده توسط پزشکان را در بر می‌گیرد.
مزیت‌های بیمه تکمیلی درمان
- حفاظت از اموال
با تکمیل پوشش بیمه اصلی، بیمه تکمیلی درمان از فرد در مواجهه با خسارت‌های مالی و پرداخت هزینه های گزاف خدمات پزشکی جلوگیری میکند و اموال را در برابر هزینههای بالقوه درمان محافظت میکند.
- پوشش گسترده‌تر
با خرید بیمه تکمیلی درمان از پوشش گسترده‌تری نسبت به بیمه اصلی برخوردار است و میتواند خدمات مختلفی را شامل شود که در بیمه اصلی قابل پوشش نیستند.
- جبران هزینههای خودپرداز
اغلب بیمه تکمیلی درمان هزینههای خودپرداز (هزینه‌هایی که بیمار باید به صورت مستقیم پرداخت کند) را پوشش می‌دهد.
- امکان انتخاب گزینه‌های سفارشی
با خرید بیمه تکمیلی درمان به فرد امکان انتخاب گزینه‌های سفارشی را می‌دهد تا پوشش متناسب با نیازهای خاص و شرایط و سلیقه فرد را داشته باشد.
نکات مهم در انتخاب بیمه تکمیلی درمان
- محدودیت‌ها و استثناءها
در انتخاب بیمه تکمیلی درمان ، محدودیت‌ها و استثناءهای مرتبط با پوشش را دقیقا بررسی کنید تا از پوشش‌دهی و تداخل با نیازهای خود اطمینان حاصل کنید.
- پزشکان و بیمارستان‌های مشارکت‌کننده
بررسی لیست پزشکان و بیمارستان‌هایی که با بیمه مد نظرتان مشارکت دارند اهمیت دارد تا در زمان نیاز به‌راحتی از خدمات پزشکی بهره‌مند شوید.
- هزینههای پرداختی
مطالعه دقیق شرایط پرداختی و هزینه‌ها در طول زمان از اهمیت بالایی برخوردار است. اطمینان حاصل کنید که پرداخت‌ها برای شما مقرون به صرفه و پوشش انتخابی، متناسب با نیازهای شماست.
بيمه تكميلی انفرادی و تفاوت آن با بيمه تكميلی گروهی
بيمه تكميلی انفرادی با توجه به طرح انتخابي توسط متقاضی و تعهدات آن برای جبران هزينه‌هاي بستري بيمارستان، پاراكيلنيك، آزمايشگاه، ليزر چشم، ويزيت و دارو، زايمان و هزينه‌هاي داندانپزشكي و … است. در هركدام از مواردي كه نام برده شد سقف تعهدات قيد شده است و با وجود آن حق بيمه تعيين مي‌شود. معمولا روال در بيمه‌هاي درمان انفرادی برای حق بيمه و هزينه‌ی درمان تكميلی انفرادی علاوه بر تعهدات انتخابی به سن افرادي كه تحت پوشش قرار می‌گيرند وابسته است. برخی شركت‌های ارائه دهنده بيمه درمان تكميلی انفرادی شرط داشتن بیمه تامین اجتماعی پایه را دارند و بعضی دیگر ندارند.
اما تفاوت اصلی بیمه تکمیلی انفرادی این است که: بيمه تكميلی انفرادی برای يك فرد يا یک خانواده تعریف میشود اما در بيمه تكميلی گروهی برای يك شركت يا گروهی كه برای فعالیتهای دیگر غير از بيمه درمان دور هم جمع شده‌اند صادر میشود و تعداد افراد بايد حداقل 50 نفر باشد. همین یک تفاوت مهم همه‌چیز را معین میکند. درواقع بیمه تکمیلی انفرادی تمام مزایای بیمه تکمیلی گروهی را در بر دارد و ایراد بزرگ آن یعنی وابستگی به یک شرکت را ندارد.
با داشتن بیمه درمان تکمیلی درمان انفرادی و در صورت مراجعه به بیمارستان، بیمارستان مکلف به پرداخت هزینه ها طبق تعرفه های بیمارستانی هستند.
بيمه تكميلی انفرادی چه پوشش‌هايي دارد؟
پوشش‌های بیمه تکمیلی درمان انفرادی بر اساس انتخاب طرح مورد نظر توسط مشتری ممکن است شامل همه و یا تعدادی از پوشش‌های ذکرشده در ادامه باشد:
- هزينه‌هاي بستري بيمارستاني جراحی( عمومی و تخصصی)، انواع سنگ شکن، رادیوتراپی، شیمی درمانی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE
- عمل‌های جراحی مهم شامل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان
- پاراكلينيكي گروه اول شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع آندوسکئپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
- پاراكلينيكي گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری، نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی
- پاراكلينيكي گروه سوم شامل جبران هزینهی جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه‌ی کیست، لیزردرمانی و بیوبسی
- جراحي‌هاي مجاز سرپايي
- خدمات آزمايشگاهي شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی
- جبران هزينه‌هاي آمبولانس شهری و بين شهری
- جبران هزینههای زایمان، اعم از سزارین و طبیعی
- نازايي و ناباروری شامل جراحی مرتبطIUI ، ZIFT ، GIFT میکرواینجکشن، IVF و شيمی درمانی
- جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم تا سقف تعيين شده
- ويزيت و دارو براساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفا مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری
- دندانپزشكي
نکته قابل توجه: معمولا بيمه درمان تكميلی انفرادی و گروهی شامل فرانشيز است. به‌طور مثال وقتي هزينه ی بستري بيمارستان ۴ ميليون تومان شده باشد و فرانشيز بيمارستاني ۱۰ درصد باشد، شركت بيمه مبلغ ۳ ميليون و ۶۰۰ هزار تومان خسارت پرداخت میکند و مبلغ ۴۰۰ هزار تومان فرانشيز از خسارت پرداختي كسر مي‌شود.
دوره انتظار بیمه تکمیلی به چه معناست ؟
دوره انتظار زماني است كه تعهدات بيمه درمان در آن زمان شروع نشده است و اگر در مواردي كه شامل دوره انتظار است خسارتي در بيمه درمان داشته باشيد، خارج از تعهد بيمه‌گر است و خسارت پرداخت نمي‌شود. بارداري و برخي از جراحي ها از جمله مواردي است كه شامل دوره انتظار میشود. مدت دوره انتظار در هركدام و بسته به تعهدات شركت بيمه متفاوت است مثلا برای زايمان دوره انتظار اغلب ۶ ماه به بالا است.
شرایط خرید بیمه تکمیلی انفرادی بدون داشتن بیمه پایه
خرید بیمه تکمیلی انفرادی بدون داشتن بیمه پایه مانند تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی و … قابل انجام است. فقط افرادی که بیمه تکمیلی پایه ندارند باید مبلغی اضافه و علاوه بر حق بیمه پرداخت کنند.
بیمه تکمیلی انفرادی زنان باردار
بیمه‌های تکمیلی انفرادی پوشش زایمان دارند اما این پوشش برای خانم‌هایی است که در زمان خرید بیمه‌نامه باردار نبوده اند. خانم‌های باردار میتوانند بیمه تکمیلی خریداری کنند اما از پوشش زایمان بیمه‌نامه خود نمی‌توانند استفاده کنند.
بیمه تکمیلی انفرادی برای دندانپزشکی
در طرحهای بیمه تکمیلی انفرادی که اخیرا توسط شرکت های بیمه ارائه شده است، پوشش‌هایی برای دندانپزشکی نیز ارائه میشود که بیمه‌شده‌ها میتوانند در طول داشتن بیمه تکمیلی انفرادی از این پوشش استفاده کنند.
بیمه تکمیلی انفرادی برای اسلیو معده
پوششی که برای عمل اسلیو معده ارائه میشود دارای شرایط خاص است و افرادی که در زمان خرید بیمه‌نامه دچار چاقی مفرط باشند نمی‌توانند از بیمه تکمیلی برای این عمل استفاده کنند. ممکن است فرد بیمه‌شده بعد از خرید بیمه تکمیلی و در سال‌های بعد از تمدید بیمه‌نامه چاق شده باشد و بخواهد از این پوشش استفاده کند.
فرانشیز بیمه تکمیلی انفرادی
فرانشیز بخشی از هزینههای درمانی محسوب میشود که پرداخت آن بر عهده ی خود بیمه شونده است.
شرایط سنی بیمه تکمیلی انفرادی
برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی شرایط سنی خاصی وجود ندارد و همه میتوانند از بدو تولد تا ۷۰ سالگی این بیمه نامه را خریداری کنند. البته شاید در برخی از شرکتهای بیمه شرایط کمی متفاوت باشد که نیاز است قبل از خرید بیمه، اطلاعات لازم را کسب کنید.
قیمت بیمه تکمیلی انفرادی
مبلغ حق بیمه تکمیلی درمان انفرادی هریک از طرحهای بیمه به صورت سالیانه و با توجه به سن بیمه شده تعیین میشود و شما میتوانید بعد از پرسوجو درمورد شرایط بیمه نسبت به سن خود قیمت آن را از کارشناسان دریافت کنید.
مزایای بیمه تکمیلی انفرادی
با توجه به این که همه افراد نمی‌توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار بگیرند، این امکان فراهم شده است تا بیمه تکمیلی درمان را به صورت انفرادی انجام دهند.
از جمله مزایای بیمه تکمیلی انفرادی این است که هر فرد به صورت جداگانه میتواند پوشش‌های جداگانه در طرحهای مختلف را دریافت کند.
داشتن بیمه تکمیلی با توجه به هزینههای سنگین درمانی که وجود دارد میتواند حاشیهی امنی برای بیمه‌شوندگان باشد.
در کل داشتن بیمه تکمیلی درمانی به عنوان یک محافظ در مسیر سلامت و ایمنی مالی در مواجهه با چالش‌های ناگوار زندگی حیاتی است. قبل از انتخاب بیمه تکمیلی درمان، به دقت شرایط و پوشش‌های مختلف آن را بررسی و تصمیم خود را با توجه به نیازهای شخصی و خانوادگی اتخاذ کنید.
بررسی بیمه های تکمیلی فعال
بیمه تکمیلی انفرادی sos
برخی شرکتهای بیمه‌گر با همکاری شرکت بین المللی SOS اقدام به ارائه بیمه تکمیلی نموده اند.
از جمله شرکتهایی که با همکاری این شرکت بین المللی کمک رسان، بیمه‌نامه بیمه تکمیلی صادر میکند، شرکت بیمه آسماری و پاسارگاد می‌باشد.
حداکثر سن مجاز برای خرید بیمه تکمیلی sos ،65سال است و افراد بیشتر از این سن قادر به خرید این بیمه‌نامه نمی‌باشند.
با خرید بیمه تکمیلی sos شما صاحب یک کارت عضویت خواهید شد که به همراه آن میتوانید از خدمات پزشکی مراکز مشخص و مجاز استفاده کنید.
بیمه تکمیلی پاسارگاد
یکی از شرکتهای ارائه دهنده بیمه تکمیلی، بیمه پاسارگاد می‌باشد. بیمه تکمیلی پاسارگاد از طریق شرکت کمک رسان sos و به صورت گروهی (سازمانی) ارائه میشود.
یکی از شرایط بیمه تکمیلی گروهی سامان این است که هر سازمان برای استفاده از این بیمه باید حداقل 70 نفر پرسنل داشته باشد.
همچنین بهتر است بدانید که بیمه پاسارگاد بیمه تکمیلی را به صورت خانوادگی یا انفرادی ارائه نمی‌دهد.
بیمه تکمیلی آسماری
بیمه آسماری یکی از شرکتهای تازه تأسیس در صنعت بیمه محسوب میشود که بیمه تکمیلی خود را از طریق شرکت کمک رسان sos ارائه می‌دهد. بیمه تکمیلی آسماری به صورت انفرادی، خانوادگی و گروهی و در قالب طرحهای متفاوت صادر میشود.
بیمه تکمیلی آسماری برای گروههای حداقل15نفری به منظور پوشش گروه‌ها، سازمان‌ها، شرکت‌ها و … ارائه می‌گردد.
بیمه تکمیلی ما
بیمه تکمیلی ما تنها به صورت گروهی و برای سازمان‌ها، شرکت‌ها، کارخانه‌ها، مؤسسات و … که تعداد کارکنان آنها بیشتر از50نفر باشد، ارائه میشود.
یکی از شرایط بیمه تکمیلی گروهی ما این است که حداقل70درصد اعضاي گروه متقاضي بيمه بوده و تمامی بیمه شده‌ها باید بیمه پایه داشته باشند.
بیمه تکمیلی سامان
بیمه سامان یکی از شرکتهای پیشرو در زمینه ارائه بیمه تکمیلی درمان می‌باشد که در حال حاضر یکی از معدود شرکتهایی که بیمه تکمیلی انفرادی را ارائه می‌دهد، بیمه تکمیلی سامان است.
در حال حاضر بیمه تکمیلی انفرادی سامان در قالب 6 طرح بیمه‌ای به نام‌های: طرح نسیم، طرح مهر، طرح سروش، طرح شمیم، طرح وصال و طرح عقیق ارائه میشود. هر کدام از این طرح‌ها حق بیمه، پوشش‌ها و شرایط متفاوت دارند و هر فردی با توجه به شرایط و نیازهای خود میتواند یکی از این طرح‌ها را انتخاب و خریداری نماید.
همچنین بیمه تکمیلی سامان به صورت خانوادگی و گروهی نیز به مخاطبان این بیمه‌ها ارائه میشود.
هر آنچه درباره‌ی بیمه تکمیلی انفرادی سامان باید بدانید:
در حال حاضر تنها شرکت بیمه‌ای که به صورت مستقیم بیمه تکمیلی انفرادی ارائه میکند، شرکت بیمه سامان می‌باشد.
بیمه تکمیلی انفرادی سامان خدمات خود را در قالب 6 طرح ارائه کرده‌است که پوشش‌ها و سقف تعهدات هرکدام از آنها در مدت یک‌سال در جدول شماره یک، و شرح هریک از تعهدات در جدول شماره دو، بیان شده‌است.
همچنین توضیحات مربوط به خرید بیمه تکمیلی انفرادی سامان بدون داشتن بیمه پایه، دوره انتظار، فرانشیز، شرایط سنی، شرایط بیمه تکمیلی خانوادگی، روش‌های پرداخت حق‌بیمه تکمیلی و فرآیند دریافت هزینههای پزشکی از بیمه سامان را میتوانید در ادامه‌ی جدول‌ها مطالعه کنید.
جدول شماره یک: سقف تعهدات به تفکیک طرح‌ها در یک سال (مبلغ به تومان)
| تعهدات | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
|---|---|---|---|---|---|---|
| بیمارستانی | ۱۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۸٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۷٫۵۰۰٫۰۰۰ |
| عمل‌های جراحی | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۶٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱۶٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳۰٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۷۵٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| پاراکلینیکی گروه 1 | – | ۳۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۸۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| پاراکلینیکی گروه 2 | – | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۵۰٫۰۰۰ | ۴۰۰٫۰۰۰ | ۷۵۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| جراحی‌های مجاز سرپایی | – | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۵۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| خدمات آزمایشگاهی | – | ۱۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۷۵۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| هزینههای آمبولانس شهری و بین شهری | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۳۰۰٫۰۰۰ | ۴۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ |
| زایمان | – | ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| ویزیت و دارو | – | ۱۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۸۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| دندانپزشکی | – | ۱۰۰٫۰۰۰ | ۲۰۰٫۰۰۰ | ۵۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| نازایی | – | ۱٫۵۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۵٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| رفع عیوب انکساری دو چشم | – | ۶۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۶۰۰٫۰۰۰ | ۲٫۰۰۰٫۰۰۰ | ۳٫۰۰۰٫۰۰۰ |
| سمعک | – | ۱۵۰٫۰۰۰ | ۲۵۰٫۰۰۰ | ۴۰۰٫۰۰۰ | ۶۰۰٫۰۰۰ | ۱٫۰۰۰٫۰۰۰ |
جدول شماره دو: شرح هریک از تعهدات جدول شماره یک
| تعهدات | شرح |
|---|---|
| بیمارستانی | جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Daycare. تبصره: عمل‌های جراحی Daycare، به جراحی‌هایی اطلاق میشود که مدت زمان مورد نیاز برای مراقبت بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد. |
| عمل‌های جراحی | عمل‌های جراحی مهم مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، مغز استخوان |
| پاراکلینیکی گروه 1 | جبران هزینههای سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، ام آر آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانستیومتری |
| پاراکلینیکی گروه 2 | جبران هزینههای مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی اسپیرومتری (PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه )سیستومتری، یاسیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی ، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم |
| جراحی‌های مجاز سرپایی | شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه و کشیدن بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزردرمانی |
| خدمات آزمایشگاهی | آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی و نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنا چکاپ) |
| آمبولانس شهری و بین شهری | هزینههای آمبولانس شهری و بین شهری |
| زایمان | هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین |
| ویزیت و دارو | هزینه ویزیت و دارو |
| دندانپزشکی | هزینههای مربوط به دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت و ارتودنسی و دندان مصنوعی و جراحی لثه) |
| نازایی | درمان‌های مربوط به نازایی |
| رفع عیوب انکساری دو چشم | هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری دو چشم |
| سمعک | هزینههای مربوط به خرید سمعک |
مبلغ حق‌بیمه تکمیلی انفرادی سامان
مبلغ حق‌بیمه هریک از این طرح‌ها به صورت سالیانه و با توجه به سن بیمه‌شده تعیین میشود که طبق جدول زیر می‌باشد.
جدول حق‌بیمه سالیانه بر اساس سن بیمه‌شده (مبلغ به تومان)
| سن | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 تا 15 سال | 195,000 | 348,400 | 548,600 | 769,600 | 971,100 | 1,127,100 |
| 16 تا 50 سال | 195,000 | 696,800 | 1,097,200 | 1,539,200 | 1,942,200 | 2,254,200 |
| 51 تا 60 سال | 195,000 | 836,160 | 1,316,640 | 1,847,040 | 2,330,640 | 2,705,040 |
| 61 تا 70سال | 195,000 | 1,045,200 | 1,645,800 | 2,308,800 | 2,913,300 | 3,381,300 |
تخفیف بیمه تکمیلی سامان
متقاضیان خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی سامان میتوانند از تخفیف های ویژه این بیمه استفاده کنند. به این صورت که با خرید نقدی بیمه تکمیلی سامان مشمول 10 درصد تخفیف می شوید و یا در صورت داشتن بیمه عمر سامان، 10 درصد تخفیف به بیمه نامه شما تعلق می گیرد. همچنین خانواده های سه نفره و سه نفر به بالا که متقاضی خرید بیمه تکمیلی سامان هستند، می توانند این بیمه را با 15 درصد تخفیف خریداری کنند. البته سقف تخفیف های این بیمه 25 درصد است. یعنی شما نمی توانید به صورت همزمان از تخفیف دارا بودن بیمه عمر و تخفیف خرید نقدی بهره مند شوید و یکی از این دو تخفیف به شما تعلق خواهد گرفت.
جدول حق بیمه در بیمه تکمیلی سامان با احتساب تخفیف خرید نقدی (10 درصد) (قیمت ها به تومان)
| سن | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 تا 15 سال | 195,000 | 313,560 | 493,740 | 692,640 | 873,990 | 1,014,390 |
| 16 تا 50 سال | 195,000 | 627,120 | 987,480 | 1,385,280 | 1,747,980 | 2,028,780 |
| 51 تا 60 سال | 195,000 | 752,544 | 1,184,976 | 1,662,336 | 2,097,576 | 2,434,536 |
| 61 تا 70سال | 195,000 | 940,680 | 1,481,220 | 2,077,920 | 2,621,970 | 3,043,170 |
جدول حق بیمه در بیمه تکمیلی سامان با احتساب تخفیف دارا بودن بیمه عمر سامان (10 درصد) (قیمت ها به تومان)
| سن | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 تا 15 سال | 195,000 | 313,560 | 493,740 | 692,640 | 873,990 | 1,014,390 |
| 16 تا 50 سال | 195,000 | 627,120 | 987,480 | 1,385,280 | 1,747,980 | 2,028,780 |
| 51 تا 60 سال | 195,000 | 752,544 | 1,184,976 | 1,662,336 | 2,097,576 | 2,434,536 |
| 61 تا 70سال | 195,000 | 940,680 | 1,481,220 | 2,077,920 | 2,621,970 | 3,043,170 |
جدول حق بیمه در بیمه تکمیلی سامان با احتساب تخفیف خانواده های سه نفر به بالا (15 درصد) (قیمت ها به تومان)
| سن | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 تا 15 سال | 195,000 | 296,140 | 466,310 | 654,160 | 825,435 | 958,035 |
| 16 تا 50 سال | 195,000 | 592,280 | 932,620 | 1,308,320 | 1,650,870 | 1,916,070 |
| 51 تا 60 سال | 195,000 | 710,736 | 1,119,144 | 1,569,984 | 1,981,044 | 2,299,284 |
| 61 تا 70سال | 195,000 | 888,420 | 1,398,930 | 1,962,480 | 2,476,305 | 2,874,105 |
جدول حق بیمه در بیمه تکمیلی سامان با احتساب تخفیف خانواده های سه نفر به بالا به اضافه تخفیف خرید نقدی یا تخفیف بیمه عمر سامان (25 درصد) (قیمت ها به تومان)
| سن | طرح نسیم سامان | طرح مهر سامان | طرح سروش سامان | طرح شمیم سامان | طرح وصال سامان | طرح عقیق سامان |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 0 تا 15 سال | 195,000 | 261,300 | 411,450 | 577,200 | 728,325 | 845,325 |
| 16 تا 50 سال | 195,000 | 522,600 | 822,900 | 1,154,400 | 1,456,650 | 1,690,650 |
| 51 تا 60 سال | 195,000 | 627,120 | 987,480 | 1,385,280 | 1,747,980 | 2,028,780 |
| 61 تا 70سال | 195,000 | 783,900 | 1,234,350 | 1,731,600 | 2,184,975 | 2,535,975 |
روش‌های پرداخت حق‌بیمه تکمیلی
حق‌بیمه تکمیلی به صورت سالیانه و براساس سن بیمه‌گذار تعیین میشود و بیمه‌گذار میتواند به یکی از دو روشنقدیو یااقساطیحق‌بیمه خود را پرداخت نماید.
پرداخت حق‌بیمه به روشنقدی و یکجا، شامل 10 درصد تخفیف خواهدشد و درصورتی که بیمه‌گذار مایل به پرداخت حق‌بیمه خود به صورتاقساطیباشد، در ابتدا باید 30 درصد آن‌را به عنوان پیش پرداخت بپردازد و مابقی را در 5 فقره چک 1 ماهه پرداخت نماید.
به این نکته باید توجه داشت که در بین تمام طرحهای بیمه تکمیلی انفرادی سامان، فقط در طرح نسیم امکان پرداخت حق‌بیمه به صورت اقساطی وجود ندارد.
فرآیند دریافت هزینههای پزشکی از شرکت بیمه سامان
دو روش برای دریافت هزینههای پزشکی مورد تعهد بیمه سامان وجود دارد که در ادامه به شرح آنها خواهیم پرداخت:
روش یک: بیمه‌گذاران به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنند.
- در صورت مراجعه بیمه‌گذار به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را داشته‌باشند، در همان محل معرفی‌نامه به صورت آنلاین برای آنها صادر میشود.
در این حالت پرداخت هزینههای درمانی بیمه‌گذار تا سقف تعهدات پوشش‌های بیمه سامان برعهده‌ی خود شرکت می‌باشد و بیمه‌گذار فقط باید 10 درصد هزینههای پزشکی را در همان محل به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت کند. - در صورتی که بیمه‌گذار بخواهد به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را ندارند، مراجعه کند، باید از قبل به نمایندگی‌های بیمه سامان رفته و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی‌نامه دریافت نماید. در این حالت نیز مانند حالت قبل بیمه‌گذار فقط باید 10 درصد هزینههای پزشکی را در همان جا، به عنوان فرانشیز و سهم خود پرداخت نماید.
روش دوم: بیمه‌گذاران به مراکزی به غیر از مراکز طرف قرارداد بیمه سامان مراجعه کنند.
- در این صورت اگر بیمه‌گذار بیمه پایه داشته‌باشد و بخواهد از آن استفاده‌کند در ابتدا باید با فاکتور هزینه‌ها و مدارک درمانی به بیمه پایه خود مراجعه نماید و مبلغ مورد تعهد بیمه گر اول را دریافت کند. پس از آن بیمه‌گذار باید به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه نماید و با تحویل مدارک خود مابقی هزینه‌ها به استثنای 10 درصد فرانشیز را دریافت کند.
- در غیر این صورت اگر بیمه‌گذار، بیمه پایه نداشته باشد و یا نخواهد از آن استفاده کند، میتواند از همان ابتدا به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه نماید و هزینههای پزشکی خود را تا سقف تعهدات بیمه سامان از آن دریافت کند.
خرید بیمه تکمیلی انفرادی سامان بدون داشتن بیمه پایه
درگذشته برای خرید بیمه تکمیلی، داشتن بیمه پایه (تامین اجتماعی، حوادث درمانی، خدمات درمانی نیروهای مسلح و سلامت ایرانیان) در اکثر شرکتهای بیمه الزامی بوده‌است. اما هم‌اکنون بعضی از شرکتهای بیمه از جمله بیمه سامان برای رفاه حال خریداران بیمه تکمیلی خود، لزوم داشتن بیمه پایه را حذف نموده‌اند و در صورتی که خریدار بیمه تکمیلی درمان ، بیمه پایه نداشته‌باشد، تنها 18 درصد به مبلغ حق‌بیمه او افزوده خواهدشد و تغییر دیگری در بیمه‌نامه تکمیلی او به علت نداشتن بیمه پایه رخ نخواهد داد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان
به مدت زمانی گفته میشود که پس از گذشت آن بیمه‌گذار میتواند از پوشش‌های بیمه‌نامه خود استفاده نماید.
هریک از طرحهای بیمه تکمیلی انفرادی سامان دارای دوره‌ی انتظار 3 ماهه برای خدمات بستری و جراحی و دوره انتظار 9 ماهه برای زایمان می‌باشند.
به این معنا که برای استفاده از پوشش بستری و جراحی بیمه‌نامه تکمیلی، باید حداقل 3 ماه و برای استفاده از پوشش زایمان باید حداقل 9 ماه از خرید آن گذشته‌باشد، بنابراین می‌بایست قبل از بارداری برای خرید بیمه تکمیلی با پوشش زایمان اقدام کنید.
فرانشیز بیمه تکمیلی سامان
فرانشیز به مقداری از هزینههای درمانی گفته میشود که پرداخت آن برعهده خود بیمه‌گذار است و بقیه هزینههای درمان را شرکت بیمه پرداخت میکند.
مقدار فرانشیز بیمه تکمیلی سامان 10 درصد می‌باشد و هیچ ارتباطی با داشتن بیمه پایه و یا نداشتن آن ندارد. به این معنا که هزینههای درمانی بیمه‌گذار هرمقداری که باشد حداقل 10 درصد آن باید توسط بیمه‌گذار پرداخت شود.
برای مثال هزینههای پزشکی فردی 10,000,000 تومان شده‌است، از این مقدار پرداخت 10 درصد یعنی 1,000,000 تومان برعهده‌ی شخص بیمه‌گذار و پرداخت 90 درصد مابقی یعنی 9,000,000 تومان تا سقف تعهدات بیمه سامان، برعهده او می‌باشد.
شرایط سنی بیمه تکمیلی سامان
بازه‌ی سنی بیمه تکمیلی انفرادی سامان از بدو تولد تا 70 سالگی می‌باشد و افراد بیشتر از 70 سال امکان خرید بیمه تکمیلی انفرادی سامان را نخواهند داشت.
بیمه تکمیلی خانوادگی سامان
عده‌ای تصور می‌کنند که در بیمه تکمیلی خانوادگی با پرداخت یک حق‌بیمه توسط سرپرست خانواده تمام اعضای آن خانواده تحت پوشش قرار می‌گیرند. اما این تصور کاملا اشتباه است.
بیمه تکمیلی درمان خانوادگی در واقع همان بیمه تکمیلی انفرادی است که با دریافت حق‌بیمه به تعداد اعضای خانواده برای همه‌ی آنها بیمه تکمیلی خریداری میشود. با این تفاوت که به جای صدور بیمه‌نامه به تعداد اعضای خانواده، یک بیمه‌نامه که در آن نام سرپرست خانواده و افراد تحت تکفل او نوشته شده‌باشد صادر خواهدشد.
در این بیمه‌نامه تمامی اعضای خانواده فقط یک طرح را میتوانند انتخاب و خریداری کنند و اگر خانواده‌ای قصد انتخاب طرح جداگانه‌ای برای هریک از اعضا را داشته باشد، میتواند در صورت داشتن شرایط لازم، بیمه تکمیلی درمان را به صورت انفرادی برای هر فرد خریداری کند.
در حال حاضر علاوه بر بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه تکمیلی خانوادگی سامان نیز توسط ازکی صادر و به متقاضیان ارائه می‌گردد.