بیمه درمان تکمیلی موثرترین و کارآمدترین راه نجاتی‌ست که به کاهش هزینه‌های خدمات درمانی کمک می‌کند. بدون داشتن بیمه‌نامه درمان تکمیلی پرداخت تمام هزینه‌های مربوط به بیماری و درمان با خود فرد خواهد بود؛ مسئله‌ای که با در نظر گرفتن نرخ بالای خدمات درمانی به هیچ عنوان کم‌هزینه نخواهد بود. بنابراین با خرید بیمه درمان تکمیلی خیال‌مان آسوده خواهد بود که بخش زیادی از هزینه‌های درمان که تحت‌پوشش بیمه‌گرهای پایه مانند بیمه تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرد، توسط شرکت‌های بیمه پرداخت خواهد شد.
از آن‌جایی که بیمه درمان تکمیلی در اغلب اوقات به صورت گروهی صادر می‌شود، بیشتر افراد از طریق گروه‌های کاری‌شان برای خرید بیمه‌نامه اقدام می‌کنند. از طرف دیگر، بازنشستگان تامین اجتماعی نیز می‌توانند در سال‌های فراغت از کار همچنان تحت‌پوشش خدمات بیمه تکمیلی باقی بمانند.
به این ترتیب، هر سال سازمان تامین اجتماعی جزئیات مربوط به ثبت‌نام و تمدید بیمه درمان تکمیلی بازنشستگانش را اعلام می‌کند تا این افراد همچنان از پوشش‌های بیمه تکمیلی برخوردار باشند. در ادامه‌ی این مطلب از بلاگ بیمه‌شو از جزئیات و آخرین اخبار مربوط به بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۱ می‌گوییم. با ما همراه باشید.
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست؟
قبل از شروع بحث‌مان باید بدانیم که بیمه تکمیلی تامین اجتماعی چیست و به چه افرادی تعلق می‌گیرد. همان‌طور که می‌دانید بیمه درمان تکمیلی پوششی‌ست که مکمل پوشش‌های بیمه‌ی درمانی پایه مانند بیمه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت ایرانیان قرار می‌گیرد تا افراد جامعه بتوانند بخش زیادی از هزینه‌های مربوط به خدمات درمانی و پزشکی را به کمک بیمه‌نامه‌های درمان پرداخت کنند.
درست است که سازمان تامین اجتماعی را بیشتر با آن دفترچه‌های سبز رنگ و بیمه‌های پایه‌ی درمانی‌اش می‌شناسیم، اما بیمه درمان تکمیلی یکی دیگر از خدمات این نهاد است که بنا بر نوع و شرایط بیمه‌نامه، بین ۷۰ تا ۹۰ درصد از هزینه‌های درمان فرد بیمه‌شده را پرداخت می‌کند.
به عبارت ساده‌تر، کسانی که تحت‌پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار می‌گیرند، حداکثر باید ۳۰ درصد هزینه‌های درمانی‌شان را خودشان پرداخت خواهند کرد و مابقی آن توسط تامین اجتماعی پرداخت می‌شود. البته نکته‌ای که باید مدنظر قرار دهیم آن است که در حال حاضر، بیمه تکمیلی تامین اجتماعی فقط به دو گروه از افراد جامعه تعلق می‌گیرد؛ مستمری‌بگیران و بازنشستگان تامین اجتماعی.
چه کسانی تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان قرار می گیرند؟
افرادی که تحت‌پوشش بیمه خدمات درمان تکمیلی قرار می‌گیرند به دو گروه تقسیم می‌شوند؛ بیمه‌شدگان اصلی و بیمه‌شدگان فرعی. بیمه‌شدگان اصلی که همان بازنشستگان و از کارافتادگان تامین اجتماعی هستند. اما بیمه‌شدگان فرعی افرادی هستند که تحت‌تکفل بیمه‌شدگان اصلی‌اند. البته تحت‌تکفل بودن کافی نیست و شرایط زیر نیز باید در مورد بیمه‌شدگان فرعی صدق کند:
- افراد تحت تکفل باید دفترچه بیمه داشته باشند و تحت‌پوشش بیمه تامین اجتماعی باشند.
- فرزندان پسر که شاغل نیستند تا پایان ۲۲ سالگی‌شان تحت‌پوشش بیمه‌شده‌ی اصلی خواهند بود. البته با ارائه‌ی گواهی اشتغال به تحصیل، این حمایت تا پایان ۲۵ سالگی‌شان ادامه خواهد داشت و در صورت تحصیل در مقطع دکتری تا پایان ۲۶ سالگی می‌توانند همچنان تحت‌تکفل بیمه‌شده‌ی اصلی در دریافت خدمات بیمه درمانی باقی بمانند.
- فرزندان دختر تا زمانی که ازدواج کنند یا شاغل شوند، تحت‌تکفل بیمه‌شده‌ی اصلی باقی خواهند ماند.
- نواده‌هایی که پدرشان از دنیا رفته است، تحت‌تکفل پدربزرگ پدری‌شان خواهند بود و به این ترتیب از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی به‌عنوان بیمه‌شده‌ی فرعی برخوردار خواهند بود.
- والدین افراد بازنشسته، چه مرد و چه زن می‌توانند تحت‌تکفل بیمه‌شده‌ی اصلی باشند. البته این افراد باید مدارک موردنیاز جهت اثبات کفالت والدین‌شان را به سازمان تامین اجتماعی ارائه دهند.
نرخ حق بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۱ چقدر است؟
مبلغ حق‌بیمه درمان تکمیلی به‌صورت مشارکتی توسط سازمان تامین اجتماعی و بیمه‌شده‌ی اصلی پرداخت می‌شود. مجموع این مبلغ برای سال ۱۴۰۱ عددی برابر با ۹۱ هزار تومان به‌صورت ماهانه تعیین شده است که از این مقدار، مبلغ ۳۶ هزار و دویست تومان سهم هر یک از بیمه‌شدگان خواهد بود.
البته نیازی به پرداخت مستقیم این مبلغ نیست و حق‌بیمه به‌صورت ماهانه از حقوق بازنشستگی افراد کسر خواهد شد. همچنین اگر حقوق فرد بازنشسته کمتر از یک میلیون تومان باشد و تعداد بیمه‌شدگان فرعی و افراد تحت‌تکفلش بیشتر از دو نفر باشند؛ حق‌بیمه‌ی تکمیلی فقط به اندازه‌ی سه نفر از حقوق او کسر خواهد شد.
تغییرات بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۱
سازمان تامین اجتماعی برای ارائه‌ی خدمات بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان ناچار است تا با یکی از شرکت‌های بیمه، به صورت سالانه قرارداد ببندد. در سال‌های اخیر، شرکت «آتیه‌سازان حافظ» خدمات مربوط به بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی را ارائه می‌کرد. در سال ۱۴۰۱ نیز، سازمان تامین اجتماعی قرارداد همکاری‌اش را با این شرکت بیمه‌ای تمدید کرد تا همچنان آتیه‌سازان حافظ، همان بیمه‌گری باشد که خدمات بیمه درمان تکمیلی را به بازنشستگان تامین اجتماعی ارائه می‌دهد.
اما قرارداد تامین اجتماعی با آتیه‌سازان حافظ نسبت به سال قبل تغییراتی داشته است که مهم‌ترین این تغییرات، افزایش سقف تعهدات بیمه‌گر در پوشش‌های مختلف بیمه درمان تکمیلی است. طبق صحبت‌های رئیس کانون عالی بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین اجتماعی، سقف تعهدات از افزایش قابل‌قبولی برخوردار شده است؛ به‌نحوی که تعهدات مربوط به بستری فوق‌تخصصی شامل درمان جراحی سرطان، تومورهای بدخیم، جراحی‌های مربوط به مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی، عروق محیطی، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، کبد، کلیه و… افزایش ۱۲.۵ درصدی پیدا کرده است و از چهل میلیون تومان به چهل و پنج میلیون تومان افزایش یافته است.
همچنین تعهدات بستری عمومی که شامل هزینه‌هایی مانند هزینه‌های درمانی بیمارستانی و عمل‌های جراحی به‌شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی، آنژیوگرافی قلب، چشم، پیوند قرنیه و… با افزایش ۸۵ درصدی همراه شده است. به این ترتیب، هزینه‌ی جراحی‌های عمومی با احتساب ۸۵ درصد افزایش سقف تعهدات از دوازده به بیست و دو میلیون تومان رسیده است.
اما تغییرات سقف تعهدات به همین‌جا ختم نمی‌شود. چرا که تعهدات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی درمانی و سرپایی نیز با افزایش سقف تعهدات همراه شده است. به این ترتیب که انواع آنژیوگرافی، سی‌تی آنژیوگرافی، انواع اسکن، اسکن سه‌بعدی، انواع سی‌تی اسکن و… با ۳۵ درصد افزایش پوشش همراه بوده است. همچنین تعهدات مربوط به عمل‌های مجاز سرپایی ۴۴ درصد، آزمایش‌های پاتولوژی ۵۵ درصد، لیزیک ۳۰۰ درصد، درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج ۵۰ درصد و هزینه‌های مربوط به خدمات آمبولانس نیز ۵۰ درصد افزایش یافته است.
زمان بندی ثبت نام بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی
اگر برای برخورداری از بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی واجد شرایط به‌حساب می‌آیید و تا به‌حال برای ثبت‌نام اقدام نکرده‌اید، از آذرماه به مدت سه ماه فرصت دارید تا ثبت‌نام‌تان را کامل کنید. فرایند ثبت‌نام نیز ساده و غیرحضوری‌ست و به کمک رایانه‌ی شخصی‌تان و از طریق سایت کانون عالی بازنشستگان می‌توانید مراحل ثبت‌نام را طی کنید. البته در تکمیل فرم ثبت‌نام و بارگذاری مدارک دقت کنید، چرا که بعد از ثبت فرم در سایت امکان ویرایش یا تغییر آن وجود نخواهد داشت.
بعد از انجام فرایند ثبت‌نام، چه به صورت حضوری و چه به صورت اینترنتی، می‌توانید برای اطمینان از تائید شدن ثبت‌نام‌تان به سایت سازمان تامین اجتماعی مراجعه کنید. با ورود به بخش فیش یا حکم حقوقی، می‌توانید به آخرین نسخه از فیش حقوقی‌تان دسترسی داشته باشید. در صورتی که ثبت‌نام بیمه تکمیلی تامین اجتماعی به درستی انجام شده باشد؛ قسط‌های مربوط به حق‌بیمه‌ی آن در فیش حقوقی‌تان درج خواهد شد.
در مطلبی که خواندید با آخرین اخبار مربوط به بیمه درمان تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۱ آشنا شدید. همان‌طور که گفتیم، فرصت ثبت‌نام محدود است و اگر واجد شرایط دریافت بیمه تکمیلی بازنشستگان هستید، بهتر است هرچه سریع‌تر روند ثبت‌نام‌تان را نهایی کنید. همچنین فراموش نکنید که از طریق پلتفرم بیمه‌شو می‌توانید به انواع دیگر بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی برای خود و اعضای خانواده‌تان دسترسی داشته باشید تا در سال‌های قبل از بازنشستگی نیز از پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی برخوردار باشید.