اخبار و حاشیه‌های بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ همچنان ادامه دارد. در وضعیتی که قرارداد بیمه تکمیلی فرهنگیان تنها تا پایان خرداد ماه سال جاری اعتبار دارد، نه خبر تازه‌ای از تمدید بیمه‌نامه منتشر شده است و نه شرکت بیمه دانا به تمام تعهدات خود پایبند مانده است.
از آن‌جایی که بیمه تکمیلی نقش پررنگی در تامین مخارج و هزینه‌های پزشکی و درمانی فرهنگیان دارد، با ما و بلاگ بیمه‌شو تا انتهای این مطلب همراه باشید تا این موضوع را دقیق‌تر بررسی کنیم.
بیمه تکمیلی فرهنگیان چیست؟
اغلب ما در کنار ثبت‌نام بیمه درمان پایه مانند بیمه تامین اجتماعی، به فکر خرید بیمه درمان تکمیلی نیز هستیم. بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی در اغلب اوقات به صورت گروهی صادر می‌شوند و به همین دلیل است که افراد از طریق محل کارشان برای خرید و ثبت‌نام گروهی بیمه اقدام می‌کنند.
بیمه تکمیلی فرهنگیان نیز از جنس همین بیمه‌نامه‌های گروهی درمان است که به‌صورت اختصاصی برای کارکنان وزارت آموزش و پرورش در نظر گرفته شده است.
در واقع وزارت آموزش و پرورش به صورت سالانه با یکی از شرکت‌های بیمه قرارداد همکاری امضا می‌کند تا تمام کارمندان این وزارت‌خانه، تحت‌پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرند. به این نوع از بیمه‌ی درمان به اصطلاح «بیمه فرهنگیان» گفته می‌شود که با بیمه طلایی فرهنگیان کاملا متفاوت است.
در سال‌های گذشته، شرکت بیمه آتیه‌سازان حافظ و بیمه معلم از شرکت‌هایی بودند که از طرح بیمه فرهنگیان حمایت کرده‌اند و با وزارت آموزش و پرورش وارد قرارداد همکاری شده‌اند. در سال ۱۴۰۱ نیز، شرکت بیمه دانا از طرف این وزارت‌خانه به‌عنوان صادرکننده و ارائه‌دهنده‌ی پوشش‌های درمان تکمیلی فرهنگیان معرفی شد.
به این ترتیب تمام کارمندان و کارکنان شاغل در آموزش و پرورش، اعم از رسمی، پیمانی و قراردادی می‌توانستند در این طرح ثبت‌نام کنند و از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی بهره‌مند شوند.
وضعیت بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲
پیش‌تر در بلاگ بیمه‌شو از شرایط و روند ثبت‌نام بیمه فرهنگیان نوشته‌ایم. از آن‌جایی که این بیمه‌نامه با اعتبار یک‌ساله صادر می‌شود، هر سال باید منتظر اعلامیه‌های جدید وزارت آموزش و پرورش باشیم.
اگر همه‌چیز به صورت عادی پیش برود، باید منتظر اطلاعیه‌ی تازه‌ای باشیم که هم تاریخ ثبت‌نام بیمه تکمیلی در سال ۱۴۰۲ و هم شرکت بیمه‌ی طرف قرارداد با آموزش و پرورش را مشخص کند.
اما در زمان نگارش این مطلب، نه‌تنها خبری از شروع ثبت‌نام برای سال جاری نیست، بلکه برخی از بیمه‌شدگان قبلی نیز با مشکل عدم صدور معرفی‌نامه و پرداخت خسارت مواجه شده‌اند.
در واقع آنچه که اتفاق افتاده است به این صورت است؛ برخی از بیمه‌شدگان در آخرین ماه از اعتبار قرارداد بیمه‌شان، نتوانسته‌اند از شرکت دانا معرفی‌نامه برای بستری در بیمارستان یا برای انجام عمل‌های جراحی دریافت کنند. مهم‌ترین دلیلی که مانع از صدور معرفی‌نامه شده است، به پایان رسیدن اعتبار قرارداد در پایان خردادماه است.
به همین‌خاطر شرکت دانا دست نگه داشته است و از صدور معرفی‌نامه برای بیمه‌شدگانی که به‌نظر می‌رسد روند درمان‌شان طولانی می‌شود، جلوگیری می‌کند.
ثبت نام بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲
همان‌طور که گفتیم، همچنان اطلاعیه‌ای بابت ثبت‌نام بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ صادر نشده است و همین مسئله نگرانی زیادی را برای این قشر از جامعه به همراه داشته است.
البته طبق گفته‌های عباس دانشور، رئیس اداره‌ی بیمه وزارت آموزش و پرورش جای هیچ نگرانی‌ای نیست و هیچ اختلالی در فرایند بیمه تکمیلی فرهنگیان رخ نداده است و اطلاعیه‌ی جدید به زودی صادر خواهد شد.
بنابراین باید گوش‌به‌زنگ اطلاعیه‌ی جدید این وزارت‌خانه باشیم تا زمان ثبت‌نام مجدد برای تمدید قرارداد در سال جاری اعلام شود.
همچنین به‌نظر می‌رسد بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ با تغییرات جدیدی همراه باشد. افزایش سقف تعهدات، پرداخت بخشی از حق‌بیمه توسط دولت و اضافه شدن پوشش‌های مربوط به خدمات عینک و خدمات دندان‌پزشکی گوشه‌ای از این تغییرات هستند که توسط سعید عسکری، معاون برنامه‌ریزی و توسعه‌ی منابع وزارت آموزش و پرورش اعلام شده است.
پوشش های بیمه تکمیلی فرهنگیان کدام است؟
هنوز خبری از جزئیات و سقف تعهدات بیمه فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ اعلام نشده است، اما بخشی از پوشش‌های این بیمه‌نامه در سال ۱۴۰۱ به ترتیب زیر بود:
- جبران هزینه‌های بستری و عمل‌های جراحی در بیمارستان‌ها یا مراکز جراحی محدود
- جبران هزینه‌های شیمی درمانی، رادیو تراپی و اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، دیسک ستون فقرات، گامانایف، پیوند کبد، کلیه، ریه، مغز استخوان، آنژیوپلاستی، کلیه اعمال اینترونشنال عروق کرونر و عروق داخلی مغز
- جبران هزینه‌های زایمان طبیعی و سزارین (با رعایت دوره انتظار)
- جبران هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط: IUI، Zift، Gift، IVF، میکرواینجکشن
- جبران هزینه‌های مربوط به عیوب انکساری چشم در وضعیتی که نقص بینایی هر چشم حداقل سه دیوپتر باشد
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی مانند رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، تست ورزش، نوار مغز، نوار عضله، سنجش تراکم استخوان، نوار قلب و…
- جبران هزینه‌های اعمال جراحی سرپایی مانند شکستگی، در رفتگی، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون، لیپوم، بیوپسی، گچ‌گیری، تخلیه کیست و لیزر درمانی
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی سوم، چهارم مانند انواع خدمات آزمایش‌های تشخیصی پزشکی به استثناء چکاپ، شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست آلرژیک، ناهنجاری‌های جنین، تست‌های غربالگری شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین و…
- جبران هزینه‌های فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، کاردرمانی، طب سوزنی، کایروپراتیک، لیزرتراپی (پر توان و کم توان)، مگنت‌تراپی
- جبران هزینه‌ی ویزیت پزشک و دارو
- جبران هزینه‌ی خرید عینک یا لنز طبی با تجویز پزشک متخصص
- جبران هزینه‌ی تهیه‌ی اروتز، تامین اعضای طبیعی و مصنوعی بدن، ویلچر و…
- جبران هزینه‌ی آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری شدن فرد در مراکز درمانی
چگونه می توانیم از بیمه فرهنگیان خسارت دریافت کنیم؟
اگر همچنان تحت‌پوشش بیمه فرهنگیان ۱۴۰۱ هستید یا منتظر هستید تا برای دوره‌ی جدید آن ثبت‌نام کنید، باید با مراحل دریافت خسارت از بیمه تکمیلی آشنا باشید. در قدم اول، باید بررسی کنید که مرکز درمانی موردنظرتان با شرکت بیمه طرف قرارداد است یا خیر.
اگر به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه مراجعه کنید، براساس نوع خدمات ارائه‌شده و سقف تعهدات بیمه‌نامه، سهم بیمه‌گر از پرداختی شما کسر خواهد شد. البته پیش از مراجعه باید از شرکت بیمه، معرفی‌نامه دریافت کنید و به مرکز درمانی ارائه دهید.
این معرفی‌نامه به‌صورت حضوری یا آنلاین صادر می‌شود و در حال حاضر می‌توانید با مراجعه به یکی از سایت‌های سپاد ۱ یا سپاد ۲ برای دریافت معرفی‌نامه اقدام کنید.
اما در صورت مراجعه به مرکز درمانی غیرطرف قرارداد با بیمه، لازم است تا هزینه‌ی خدمات درمانی را خودتان با بیمارستان یا کلینیک تسویه کنید و در ادامه، صورت‌حساب پرداخت‌تان را به یکی از شعب بیمه ارائه دهید. البته غیر از صورت‌حساب پرداختی، ممکن است کارشناس بیمه به مدارک دیگری مانند نسخه‌ی پزشک، پرونده‌ی بیمار، اسکن آزمایش‌ها و… نیز نیاز داشته باشد.
بعد از بررسی پرونده‌ی بیمه‌شده، سهم شرکت بیمه از هزینه‌ی درمان محاسبه می‌شود و به فرد پرداخت خواهد شد.
در مطلبی که خواندید با جزئیات وضعیت بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ آشنا شدید. فراموش نکنید که طبق گفته‌های مسئولین وزارت آموزش و پرورش، این بلاتکلیفی موقتی خواهد بود و به‌زودی اعلامیه‌ی جدید ثبت‌نام بیمه تکمیلی فرهنگیان برای سال ۱۴۰۲ منتشر خواهد شد.