بیمه درمان تکمیلی یکی از مهم‌ترین و پرکاربردترین انواع بیمه است که هر کسی با هر سن و جایگاهی به آن نیاز دارد. دسترسی به خدمات باکیفیت درمان حق تمام شهروندان است. به همین دلیل بیمه‌های درمانی پایه مانند بیمه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت ایرانیان سعی می‌کنند تا حد امکان پوشش‌های مربوط به خدمات پایه‌ای و اصلی درمان را ارائه دهند.
اما همه‌ی ما به خوبی می‌دانیم که برای جبران هزینه‌های درمانی نمی‌توانیم فقط روی دفترچه‌ی بیمه‌مان حساب کنیم و باید به فکر تهیه‌ی بیمه درمان تکمیلی هم باشیم. بیمه‌نامه‌های تکمیلی درمان برای جبران آن بخشی از خدمات پزشکی و پیراپزشکی طراحی شده‌اند که تحت پوشش بیمه‌گر پایه مانند تامین اجتماعی نیستند. از طرف دیگر، بیمه‌گذار نیز قدرت انتخاب بیشتری بابت پوشش‌ها و سقف تعهدات بیمه‌گر تکمیلی‌اش خواهد داشت.
اما مسئله از جایی شروع می‌شود که افراد حتی با داشتن بیمه درمان تکمیلی، باز هم در مورد نحوه‌ی استفاده از این بیمه‌نامه و روش جبران خسارت و پرداخت هزینه‌های درمانی اطلاعات کافی ندارند. به همین دلیل در ادامه‌ی این مطلب از بلاگ بیمه‌شو با شرایط دریافت خسارت بیمه تکمیلی در سال ۱۴۰۱ آشنا می‌شوید. بعد از خواندن این مطلب به‌خوبی خواهید دانست که چطور می‌توانید از محل بیمه‌نامه درمان تکمیلی‌تان خسارت دریافت کنید و هزینه‌های درمانی‌تان را با آن جبران کنید.
با بیمه تکمیلی آشنا شوید
بیمه تکمیلی از گروه بیمه‌های درمان است که به‌صورت اختیاری برای کسانی صادر می‌شود که تمایل به داشتن یک بیمه‌نامه‌ی اضافی برای جبران هزینه‌های مازاد درمان‌شان دارند. بیمه درمان تکمیلی معمولا به صورت گروهی صادر می‌شود. به این ترتیب، این بیمه‌نامه به درخواست کارمندان و کارکنان در قالب یک گروه و از سمت کارفرما تهیه می‌شود. هرچه تعداد اعضای گروه بیشتر باشد، حق‌بیمه‌ی پرداختی نیز کمتر خواهد بود. کسانی که به‌صورت آزاد فعالیت می‌کنند و یا شاغل نیستند هم می‌توانند به صورت انفرادی از طریق سایت بیمه‌شو برای خرید و تهیه‌ی بیمه درمان تکمیلی اقدام کنند.
داشتن یک بیمه‌نامه درمان تکمیلی خوب و جامع که سقف تعهدات بالایی داشته باشد و با مراکز درمانی زیادی به‌صورت مستقیم قرارداد داشته باشد، یک مزیت بزرگ است. چرا که دسترسی به خدمات درمانی موضوعی‌ست که برای تمام افراد جامعه اهمیت دارد و تنها بیمه‌نامه تکمیلی درمان است که می‌تواند هزینه‌ی دسترسی به خدمات مطلوب و باکیفیت پزشکی و درمان را تا مبلغ زیادی پوشش دهد.
بیمه تکمیلی در سال ۱۴۰۱ چه پوشش هایی را ارائه می دهد؟
هر کدام از شرکت‌های بیمه که در زمینه‌ی صدور بیمه‌نامه‌های درمان هم فعالیت می‌کنند، لیست پوشش‌ها و سقف تعهدات مخصوص به خودشان را دارند. همچنین هر کدام از این پوشش‌های درمانی را در قالب طرح‌های متنوعی ارائه می‌دهند تا جذابیت بیشتری برای بیمه‌گذاران داشته باشد. اما با این وجود می‌توان گفت که لیست مشخصی از خدمات و پوشش‌های درمانی توسط تمام شرکت‌های بیمه ارائه می‌شود که در ادامه آنها را می‌خوانید:
- جبران هزینه‌های بستری بیمارستانی جراحی (عمومی و تخصصی)، انواع سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب (عمومی و تخصصی) و گامانایف در بیمارستان و مراکز جراحی طرف قرارداد
- جبران و پرداخت هزینه‌ی عمل‌های جراحی فوق‌تخصصی و حساس مثل جراحی‌های تخصصی مربوط به سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع، گامانایف، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه و پیوند مغز استخوان
- جبران هزینه‌ی انواع خدمات پاراکلینیکی تشخیصی مثل سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی‌اسکن، انواع آندوسکپی، ام‌آرای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
- هزینه‌ی سایر خدمات تشخیصی مثل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری–PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی
- هزینه‌ی جراحی‌های مجاز سرپایی از جمله شکستگی‌ها و دررفتگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیونلیپوم، تخلیه کیست، لیزردرمانی و بیوبسی
- هزینه‌ی خدمات آزمایشگاهی شامل پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
- پرداخت هزینه‌های آمبولانس شهری و بین‌شهری
- پرداخت هزینه‌های زایمان، اعم از طبیعی و سزارین
- جبران هزینه‌های مربوط به نازایی و ناباروری از جمله جراحی مرتبطIUI ،ZIFT ، GIFT، میکرواینجکشن و IVF شیمی درمانی
- جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم (به‌شرطی که نمره‌ی چشم از حد معینی ضعیف‌تر باشد.
- پرداخت حق ویزیت و دارو (مطابق با فهرست داروهای مجاز کشور که مازاد بر سهم بیمه‌گر پایه پرداخت می‌شود.)
- هزینه‌های مربوط به خدمات اورژانس در موارد غیربستری
- دندان‌پزشکی
نکات مهم برای استفاده از خسارت درمان بیمه تکمیلی
بسیاری از افراد قبلا برای خرید بیمه‌نامه درمان تکمیلی اقدام کرده‌اند و حتی بیمه‌نامه‌شان هنوز اعتبار دارد. اما با این وجود نمی‌توانند از مزایا و پوشش‌های آن استفاده کنند. بنابراین توجه به نکات مهم زیر برای بهره‌مندی از خدمات بیمه‌نامه درمان تکمیلی در سال ۱۴۰۱ اهمیت فراوانی دارد.
- از آن‌جایی که در بیشتر موارد، ثبت‌نام این بیمه‌نامه به صورت گروهی انجام می‌شود؛ باید اطلاعات هویتی و موردنیاز را با دقت بیشتری به شرکت بیمه ارائه دهید.
- شروع پوشش خدمات درمانی تکمیلی با واریز اولین قسط حق‌بیمه آغاز می‌شود. صدور بیمه‌نامه به‌تنهایی برای جبران هزینه‌های درمانی کافی نیست.
- بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی با شرط سنی ارائه می‌شوند و این شرط سنی معمولا ۶۰ سال درنظر گرفته شده است. افراد بالای ۶۰ سال برای تمدید بیمه‌نامه‌شان باید حق‌بیمه‌ی بیشتری را پرداخت کنند. از طرف دیگر، بیمه‌شده‌ی اصلی باید حداقل ۱۸ سال تمام را داشته باشد (البته افراد زیر ۱۸ سال را می‌توان در طرح بیمه تکمیلی خانواده بیمه کرد).
- بعضی از پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی دارای دوره‌ی انتظار هستند. منظور از دوره‌ی انتظار، بازه‌ی زمانی‌ای است که در صورت وقوع خسارت در آن دوران، شرکت بیمه مسئولیتی برای جبران خسارت ندارد. مثلا پوشش زایمان معمولا دارای دوره‌ی انتظاری چند ماهه است که مدت دقیق آن از قبل در بیمه‌نامه درج می‌شود.
- ثبت‌نام و خرید بیمه درمان تکمیلی گروهی فقط توسط کارفرما امکان‌پذیر است. از آن‌جایی که خرید انفرادی بیمه‌نامه درمان تکمیلی به‌صورت انفرادی برای شرکت‌های بیمه ضرردِه است، سازوکار خرید این بیمه‌نامه در بیشتر مواقع گروهی‌ست. اما همان‌طور که گفتیم امکان خرید بیمه درمان انفرادی نیز به‌صورت محدود وجود دارد.
سقف تعهدات بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۱
اگرچه که تمرکز ما در این مطلب روی بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی شرکت‌های بیمه بود، اما خود بیمه تامین اجتماعی هم پوشش درمان تکمیلی دارد که مختص به بازنشستگان، از کار افتادگان و مستمری‌بگیران تامین اجتماعی‌ست. حق‌بیمه‌ی آن نیز به‌صورت خودکار از روی مستمری و حقوق افراد کم می‌شود و به حساب تامین اجتماعی واریز می‌شود. جدول تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۱ به ترتیب زیر اعلام شده است:
| ردیف | تعهدات | عنوان | سقف تعهدات | فرانشیز (سهم بیمه‌گذار) |
| ۱ | بستری فوق‌تخصصی | مانند درمان جراحی سرطان، تومورهای بدخیم، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی، عروق محیطی، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و کبد | ۴۵ میلیون تومان | |
| ۲ | بستری عمومی | مانند هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care | 2 میلیون و ۲۰۰ هزار تومان | |
| ۳ | خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی | مانند انواع آنژیوگرافی و انواع اسکن | ۲ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان | پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه‌گر اول، در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز ۳۰% |
| ۴ | اعمال مجاز سرپایی | جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند ختنه، بخیه، کرایوتراپی، لیزر درمانی و… | یک میلیون تومان | پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه‌گر اول، در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز ۳۰% |
| ۵ | آزمایش و پاتولوژی | انواع آزمایش و انواع پاتولوژی | یک میلیون تومان | پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه‌گر اول، در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز ۳۰% |
| ۶ | لیزیک | رفع عیوب انکساری چشم به شرط این‌که شماره هر چشم ۳ دیوپتر و بالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر) | یک چشم سه میلیون تومان – هر دو چشم شش میلیون تومان | بیست درصد |
| ۷ | بیماران خاص و صعب‌ا‌لعلاج | مانند سرطان، هموفیلی، تلاسمی ماژور، دیالیزی و… | ۱۵ میلیون تومان | |
| ۸ | ویزیت و دارو | پرداخت هزینه‌های ویزیت و دارو مازاد بر بیمه پایه | __ | پرداخت هزینه‌ها مطابق با فاکتور تا سقف تعهدات پس از کسر سهم بیمه‌گر اول |
| ۹ | آمبولانس | آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود. | آمبولانس داخل‌شهری ۳۰۰ هزار تومان و بین‌شهری ۶۰۰ هزار تومان | بدون فرانشیز |
دریافت خسارت از بیمه تکمیلی در ۱۴۰۱
مدارک موردنیاز برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی
- اصل فاکتورهای پرداختی با مهر بیمارستان، درمانگاه یا آزمایشگاه
- اصل فاکتورهای پرداختی برای خدمات پیراپزشکی مانند رادیولوژی، اکو، تست ورزش و.. که تاریخ و هزینه‌ی هر کدام‌شان مشخص شده باشد
- اصل گواهی و دستور پزشک
- ارائه‌ی اصل تصاویر رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی و…
در این مطلب با بیمه تکمیلی و شرایط دریافت خسارت بیمه درمان در سال ۱۴۰۱ آشنا شدید. از آن‌جایی که افراد مختلفی تمایل دارند این بیمه‌نامه را به‌صورت انفرادی تهیه کنند، سایت بیمه‌شو امکان خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی را با شرایط ویژه فراهم کرده است. همچنین کارشناسان بیمه‌شو برای ارائه‌ی مشاوره و راهنمایی‌های لازم به‌صورت آنلاین و تلفنی در فرایند خرید بیمه درمان تکمیلی همراه شما خواهند بود.