آیا تا به حال نام فرانشیز به گوش‌تان خورده است؟ آیا اطلاعات بیشتری درباره‌ی فرانشیز بیمه تکمیلی و سهم بیمه‌گذار در پرداخت هزینه‌های مربوط به خدمات درمانی و پزشکی دارید؟ در واقع فرانشیز، مفهومی است که به سهم بیمه‌گذار در پرداخت خسارت اشاره می‌کند و میزان آن در هر بیمه‌نامه و در هر شرکت بیمه‌ای متفاوت است.
به خاطر داشته باشید که میزان فرانشیز یا همان سهم شما در پرداخت خسارت، در بیمه‌نامه درج می‌شود؛ تا قبل از عقد قرارداد و صدور بیمه‌نامه از مبلغ آن آگاه باشید. بیمه تکمیلی نیز مانند سایر بیمه‌نامه‌ها، دارای این سهم است و به این ترتیب سهم فرانشیز در تمام مراکز درمانی اعمال می‌شود. به خاطر داشته باشید که تمام شرکت‌های بیمه‌ای، درصدی را تحت‌عنوان سهم بیمه‌گذار در بیمه‌نامه اعمال می‌کنند.
به عنوان نمونه، با خرید بیمه از شرکت بیمه ایران، شما مشمول فرانشیز بیمه ایران خواهید شد. در این مطلب از بلاگ بیمه‌شو و برای اطلاع‌رسانی درباره‌ی سهم بیمه‌گذاران در پرداخت خسارت بیمه تکمیلی، سراغ معرفی فرانشیز بیمه درمان تکمیلی و انواع آن می‌رویم. پس اگر مشتاقید تا اطلاعات بیشتری درباره‌ی فرانشیز و سهم بیمه‌گذار در پرداخت خسارت داشته باشید، تا پایان این مطلب با ما و بلاگ بیمه‌شو همراه باشید.
فرانشیز بیمه درمان تکمیلی چیست؟
در ابتدا بهتر است بحث‌مان را با مفهوم «فرانشیز بیمه تکمیلی» آغاز کنیم تا به یک آگاهی مقدماتی و اولیه از این موضوع دست پیدا کنید. فرانشیز بیمه تکمیلی، در واقع همان سهم بیمه‌گذار در پرداخت خسارت است که درصد و میزان آن در بیمه‌نامه درج می‌شود. دقت داشته باشید که هرچه سهم شما در پرداخت خسارت کمتر باشد، سقف تعهدات و مسئولیت‌های شرکت بیمه بیشتر خواهد بود.
به این ترتیب، در زمان وقوع یکی از خسارت‌های تحت‌پوشش بیمه‌نامه، شما مبلغ کمتری را پرداخت خواهید کرد و جبران سهم عمده‌ی هزینه‌های درمانی‌تان برعهده‌ی شرکت بیمه خواهد بود. فرانشیز بیمه تکمیلی دارای انواع مختلفی‌ست و برای هر گروه به صورت مجزا ارائه می‌شود. به عنوان نمونه، فرانشیز شرکت بیمه ایران با بقیه‌ی شرکت‌های بیمه‌ای متفاوت است.
انواع فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی
باید یادآوری کنیم که فرانشیز بیمه تکمیلی همیشه به صورت درصدی بیان نمی‌شود و می‌تواند به شکل‌های مختلفی محاسبه و ارائه شود. به همین خاطر در ادامه، انواع فرانشیز را در بیمه درمان تکمیلی با هم بررسی می‌کنیم.
- سهم بیمه‌گذار به صورت مبلغی مشخص و معین: در بسیاری از موارد مبلغ فرانشیز بیمه تکمیلی به صورت مبلغی ثابت و معین تعیین می‌شود و بیمه‌گذار تنها باید مبلغ تعیین‌شده را پرداخت کند. به عنوان نمونه، اگر سهم بیمه‌گذار برابر با ۵۰۰ هزار تومان تعیین شده باشد و خسارت وارده برابر با ۵ میلیون تومان باشد، شرکت بیمه موظف است که ۴.۵ میلیون تومان از خسارت را پرداخت کند و مابقیِ آن، سهم بیمه‌گذار از پرداخت خسارت خواهد بود.
- سهم بیمه‌گذار به صورت درصدی از خسارت: در بعضی از بیمه‌نامه‌ها سهم بیمه‌گذار به صورت درصدی از خسارت بیان می‌شود که در نتیجه‌ی آن هرچقدر خسارت بیشتر باشد، سهم بیمه‌گذار نیز بیشتر خواهد بود. به عنوان مثال، اگر خسارت وارده برابر با پنج میلیون تومان باشد و سهم بیمه‌گذار برابر با ۲۰% در بیمه‌نامه تعیین شده باشد؛ شرکت بیمه باید ۴ میلیون تومان از خسارت را پرداخت کند و یک میلیون تومانی که باقی می‌ماند، سهم بیمه‌گذار از پرداخت خسارت خواهد بود.
- سهم بیمه‌گذار به صورت درصدی از مبلغ مورد بیمه: در این حالت رقمی تحت عنوان مبلغ مورد بیمه تعیین می‌شود و فرانشیز نیز به صورت درصدی از این مبلغ تعیین خواهد شد. به عنوان نمونه، اگر مبلغ مورد بیمه برابر با پنج میلیون تومان تعیین شود و ۲۰% فرانشیز در نظر گرفته شده باشد، در زمان وقوع خسارت؛ پرداخت چهار میلیون تومان از خسارت برعهده‌ی شرکت بیمه خواهد بود و یک میلیون تومانِ باقی‌مانده، سهم بیمه‌گذار از پرداخت خسارت است که باید به صورت شخصی پرداخت کند.
- فرانشیز ترکیبی: در این حالت هم مبلغ مشخص و هم درصدی ثابت تعیین می‌شود. برای مثال ۱۰% تا سقف ۴۰۰ هزار تومان در بیمه‌نامه درج می‌شود.
- سقف غرامت: در این مورد شرکت بیمه سقفی را برای تعهدات خود تعیین می‌کند و هیچ مبلغی بیشتر از آن را پرداخت نخواهد کرد؛ برای مثال اگر سقف تعیین شده ۶۰ میلیون تومان باشد و خسارت وارده به شما ۱۰۰ میلیون تومان برآورد شده باشد، شرکت بیمه همان ۶۰ میلیون را پرداخت خواهد کرد و ۴۰ میلیون ِدیگر، سهم شما از پرداخت و جبران خسارت خواهد بود.
چرا بیمه گذار باید در پرداخت خسارت سهم داشته باشد؟
بعد از آشنا شدن با مفهوم فرانشیز و همچنین انواع آن، نوبت به این سوال می‌رسد که چرا بیمه‌گذار باید در پرداخت خسارت سهم داشته باشد؟ مگر نه آن‌که بیمه‌نامه‌های درمان و سایر بیمه‌نامه‌ها قرار است تا برای جبران هزینه‌های مختلف به کمک ما بیایند؛ پس چرا خود بیمه‌گذار همچنان باید مبلغ مشخصی را به صورت شخصی پرداخت کند؟
مهم‌ترین دلایلی که شرکت‌های بیمه را مجبور به محاسبه‌ی فرانشیز می‌کند، به شرح زیر است:
- وجود فرانشیز و سهم برای بیمه‌گذار در پرداخت خسارت بیمه تکمیلی، باعث می‌شود تا میزان قابل‌توجهی از حق‌بیمه کاسته شود. از طرف دیگر، اغلب شرکت‌های بیمه شرایطی را فراهم می‌آورند که بیمه‌گذاران بتوانند با پرداخت حق‌بیمه‌ی بیشتر و خرید پوشش‌های تکمیلی، از مبلغ و درصد فرانشیز کم کنند.
- سهیم بودن بیمه‌گذاران در پرداخت حق بیمه می‌تواند رعایت بیشتر قوانین را در پی داشته باشد. به عنوان نمونه، بیمه‌گذارانِ بیمه‌های تکمیلی به خوبی می‌دانند اگر مراقب سلامت خودشان نباشند و از یک سبک زندگی سالم پیروی نکنند، خودشان هم سهم مشخصی در جبران و پرداخت هزینه‌های درمان و مراقبت پزشکی‌شان خواهند داشت.
- وجود این بخش در بیمه، این شرایط را فراهم می‌کند که افراد برای دریافت خسارت‌های اندک و ناچیز به شرکت بیمه مراجعه نکنند. این مسئله کاهش هزینه‌های اداری و افزایش توانگری شرکت‌های بیمه را در پی خواهد داشت.
- همچنین وجود فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی شرایطی را فراهم می‌کند تا افراد از روی وسواس ذهنی و بی‌دلیل به مراکز درمانی مراجعه نکنند.
پرداخت سهم بیمه گذار در بیمه درمان تکمیلی به چه صورتی انجام می شود؟
باید در ابتدا به این نکته اشاره کنیم که خرید بیمه درمان تکمیلی محدودیتی برای مراجعه به مراکز درمانی برای بیمه‌گذاران ایجاد نمی‌کند. اگر بیمه‌گذار برای درمان خود به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی مراجعه کرده باشد، تنها موظف است تا سهم فرانشیز را که قبلا در بیمه‌نامه مشخص شده است، پرداخت کند.
در حالت دوم اگر فرد بیمه‌گذار به مراکز درمانی مستقل از شرکت بیمه مراکز درمانی مراجعه کند، باید تمامی هزینه‌ها را خودش و به صورت شخصی پرداخت کند و سپس برای دریافت هزینه پرداختی مدارک لازم را به شرکت بیمه ارائه دهد. شرکت بیمه نیز پس از بررسی مستندات و فاکتورهای موجود، هزینه پرداختی را با کسر مبلغ فرانشیز به حساب بانکی بیمه‌گذار واریز خواهد کرد.
در مطلبی که خواندید با مفهوم فرانشیز در بیمه تکمیلی آشنا شدید. همان‌طور که گفتیم وجود فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی باعث می‌شود تا افراد بیش از پیش مراقب سلامتی خود باشند و همچنین از مراجعه‌ی بی‌دلیل به مراکز درمانی جلوگیری کنند. از طرف دیگر، شرکت‌های بیمه نیز بهتر می‌توانند هزینه‌هایشان را مدیریت کنند و سطح توانگری‌شان را در پرداخت خسارت بالا نگه دارند.
اگر با خواندن این مطلب به فکر پیدا کردن و خرید یک طرح درمانی خوب با فرانشیز پایین و حق‌بیمه‌ای متناسب افتاده‌اید، فراموش نکنید که در مسیر پیدا کردن و خرید بهترین بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی، پلتفرم بیمه‌شو شما را تنها نخواهد گذاشت.