مزایای بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای بازنشستگان
همه مردم کم و بیش با بیمه تامین اجتماعی و خدماتی که ارائه می‌دهد، آشنا هستند. این بیمه از شناخته شده‌ترین بیمه‌ها در ایران به اصطلاح به آن بیمه پایه گفته می‌شود. این بیمه نسبت برخی از موارد مانند ویزیت پزشک، دارو، آزمایش‌ها و … خدمات ارائه می‌دهد ولی برای مواردی مانند جراحی‌ها، شیمی درمانی و مواردی از این قبیل یا خدمات ندارد یا خدمات ناچیزی ارائه می‌دهد که از همین رو بیمه تکمیلی تامین اجتماعی روی کار آمده است. بیمه تکمیلی تامین اجتماعی مزیت‌های بسیاری برای همه بیمه گذاران به ویژه بازنشستگان دارد که در این مقاله قصد داریم به توضیح تمامی این مزیت‌ها به صورت کامل بپردازیم.
اهمیت بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی، بیمه است که با از آن و با پرداخت حق بیمه کن می‌توان در حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد از هزینه‌های درمان خود را دریافت کرد و تنها ۱۰ تا ۳۰ درصد آن باید توسط بیمه گذار پرداخت شود. شرکت‌های بیمه از جمله تامین اجتماعی، بیمه درمان تکمیلی را در انواع گروهی، خانواده و انفرادی ارائه می‌کنند که بیمه گذاران می‌توانند با توجه به نیاز خود اقدام به خرید یکی از انواع بیمه تکمیلی کنند. بیمه تامین اجتماعی به منظور تکمیل خدمات درمانی خود با بیمه آتیه سازان حافظ همکاری آغاز کرده که حاصل این همکاری باعث به وجود آمدن بیمه تکمیلی شده است.
(پوشش‌های پایه بیمه تامین اجتماعی)
پوشش‌های پایه بیمه تامین اجتماعی
افرادی که از طریق سازمان تامین اجتماعی بیمه شده باشند، با استفاده از دفترچه‌ای که این سازمان در اختیار آن‌ها قرار می‌دهد، می‌توانند از خدمات درمانی پایه استفاده کنند. تامین اجتماعی برای پرداخت هزینه‌های درمانی سقف مشخصی ندارد و در صورتی که بیمه گذار ۱۰ بار یا بیشتر هم به پزشک مراجعه کند، تامین اجتماعی موظف به پرداخت هزینه هر ۱۰ بار طبق تعرفه‌ای که دولت تعیین کرده است، خواهد بود.
سازمان تامین اجتماعی به منظور ارائه خدمات بهتر و مناسب‌تر نسبت به عقد قرارداد با بیمارستان‌ها و مراکز درمانی مختلفی اقدام کرده است که بیمه گذاران با استفاده از خدمات این مراکز می‌توانند از خدمات بیمه تامین اجتماعی بهره‌مند شوند. در صورتی که بیمه گذار به مرکز درمانی که طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی نیست، مراجعه کند، باید هزینه بیشتر و متناسب با شرایط آن مرکز را پرداخت کند.
شرایط استفاده از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
با توجه به اینکه بیمه تامین اجتماعی امکان پوشش تمامی خدمات درمانی را ندارد، خرید بیمه تکمیلی امری اساسی و هم است که تمامی خانواده‌ها باید نسبت به خرید آن اقدام کنند. بیمه درمان تکمیلی بیمه‌ای با یک سال اعتبار است که در قبال دریافت حق بیمه ناچیزی خدمات بسیار گسترده‌ای به بیمه گذاران ارائه می‌کند.
چه کسانی می‌توانند برای خرید بیمه تکمیلی تامین اجتماعی اقدام کنند؟
- بیمه تکمیلی تامین اجتماعی تنها برای مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان تامین اجتماعی به همراه خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها است.
- اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران تنها در صورت داشتن دفترچه تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند.
- فرزندان دختر مستمری بگیران و بازنشسته‌ها در صورت مجرد بودن، طلاق با فوت همسر می‌توانند از بیمه نامه استفاده کنند.
- فرزندان پسر نیز در صورت اشتغال به کار و عدم ازدواج می‌توانند بیمه نامه بهره‌مند شوند.
- در طول سه ماهه اول قرار داد، بیمه شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایطی به قرار درمان تکمیلی خود اضافه کند. تنها باید دقت داشت که شروع تعهدات بیمه نامه برای افراد جدید از همان تاریخ شروع قرارداد است.
- بیمه شدگان این بیمه نامه می‌توانند حداکثر سه ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات آن استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
(تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی)
تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی پوشش‌های زیر را تا سقف‌های مشخص و از پیش تعیین شده‌ای در بر خواهند گرفت. پرداخت مقداری از هزینه‌های درمانی نیز بر عهده خود بیمه شده است که به آن فرانشیز می‌گویند.
- بستری فوق تخصصی
(اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی های دیسک ستون فقرات)، قلب، آنژیوپلاستی قلب، پیوند ریه، پیوند قلب ، پیوند کبد، گامانایف (مرتبط با تومورهای خوش خیم و بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان ، درمان سرطان، هزینه‌های شیمی درمانی (شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تامین هزینه داروهای اختصاصی درمان، داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماری‌های تالاسمی ماژور، هموفیلی و دیالیزی، MS ، ALS، سرطان، پری کانسر، پری لوسمی، پیوند کلیه ، پیوند مغز استخوان،پارکینسون، آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس، بیماری پوستی پسوریازیس و نوروپاتی، همچنین هزینه تزریق BCG و IVIG بیماران خاص و تمامی خدمات سرپایی مورد تعهد مرتبط با بیماری خاص بیماران خاص.
- بستری عمومی
(هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود day car (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، جراحی چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و….، به غیر از رفع عیوب انکساری)، هزینه جراحی‌های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی، پت اسکن، انواع سنگ شکن، کورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه)، تزریق آواستین هر دو چشم، لیزرتراپی چشم (نظیر خونریزی شبکیه و یاگ لیزر)، انواع سی تی آنژیوگرافی، آنژیوگرافی عروق کرونر و عروق محیطی ،ERCP به تنهائی یا توأم با استنت گذاری، انواع آندوسکوپی، کولونوسکوپی، سیستوسکوپی، رینوسکوپی و رکتوسکوپی ،اندو سونوگرافی و آندوآنال سونوگرافی.
- خدمات پاراکلینیکی
(مانند انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندان BT و…)، انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی ،انواع سونوگرافی، انواع ام ار ای، انواع اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی ،پزشکی هسته‌ای ، FNA، (تیروئید و سینه)، RF نقاط مختلف بدن، آنژیوگرافی چشم، خدمات کایروپراکتیک، اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی، تست ورزش، هولتر مانیتورینگ قلب، نوارنگاری (مانند: نوار قلب، نوار عضله، نوار عصب ، نوار مغز ،نوار چشم و نوار مثانه) ، Brain Mapping ، تستهای تنفسی (اسپیرومتری ،ارگو اسپیرومتری، بادی باکس ،DELCO ،متاکولین و…)، پلتیسموگرافی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تمپانومتری، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، بینایی سنجی، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، توپوگرافی چشم، پاکیمتری، پنتاکم، VEP ، ICG، ORB SCAN ،GDX ، IOL MASTER ، OCT، ERG ، HRT و مانومتری.
- عمل‌های سرپایی
(ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی ها، دررفتگی‌ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرو رفته در گوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت ، دارو ، تزریق و …)، پانسمان و SMART PLUG.
- پاتولوژی
(انواع آزمایش و انواع پاتولوژی)
- لیزیک
(رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هر چشم ۳ دیوپتر و بالاتر باشد (با تایید پزشک معتمد گر)
- آمبولانس
(آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان ویا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود.)
تمامی موارد اشاره شده از مزیت‌های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی هستند که تمامی بازنشستگان می‌توانند از آن‌ها استفاده کنند.