همانطور که از اسمش پیداست، بیمه تکمیلی برای جبران آن بخشی از هزینههای درمان درنظر گرفته شدهاست که تحتپوشش تعهدات بیمهی پایه مانند بیمه تامین اجتماعی نیست. بههرحال، همهی ما بهخوبی با محدودیت پوششها و پایین بودن سقف تعهدات بیمههای درمانی پایه آشنا هستیم.
فرانشیز بالا و پایینبودن سقف پرداختها در بیمههای درمانی پایه باعث شدهاست تا بیشتر افراد به فکر خرید بیمه درمان تکمیلی باشند. از آنجایی که در حالت کلی، بیمهنامههای درمان تکمیلی بهصورت گروهی صادر میشوند؛ شرکتها و سازمانها با بیمهگرهای مختلفی وارد قرارداد میشوند تا افراد مجموعهشان تحتپوشش بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرند.
وزارت آموزش پرورش نیز بیمه تکمیلی فرهنگیان را برای تمام کارکنان شاغل در این نهاد دولتی درنظر گرفتهاست. به اینترتیب نه فقط کارمندان آموزش و پرورش که اعضای تحتسرپرستیشان هم تحتپوشش بیمه درمان تکمیلی فرهنگی خواهند بود و از مزایای این پوشش بیمهای بهرهمند میشوند. در ادامهی این مطلب از بلاگ بیمهشو با آخرین تغییرات بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۱ آشنا میشویم و پوششهای آن را با هم بررسی میکنیم. با ما همراه باشید.
بیمه تکمیلی فرهنگیان چیست؟
بیمه تکمیلی فرهنگیان از جنس بیمهنامههای درمان تکمیلی است که برای کارکنان وزارت آموزش و پرورش که همان قشر فرهنگی جامعه را تشکیل میدهند، درنظر گرفته شدهاست. بهعنوان نمونه، معلمهایی که به استخدام رسمی وزارت آموزش و پرورش درآمدهاند، برای ثبتنام بیمه تکمیلی فرهنگیان واجد شرایط شناخته میشوند.
از آنجاییکه بهصورت معمول بیمهنامههای درمان تکمیلی در قالب بیمهنامههای گروهی صادر میشوند، وزارت آموزش و پرورش با یکی از شرکتهای بیمه قرارداد همکاری امضا میکند تا تمام کارمندان این نهاد از خدمات بیمه تکمیلی برخوردار شوند. درحال حاضر، خدمات بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان توسط شرکت بیمه دانا تامین میشود. یعنی شرکت بیمه دانا مسئول پرداخت هزینههای درمانیِ فرهنگیان و کارمندان آموزش و پرورش شناخته میشود.
شرایط ثبت نام بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۱
در سالهای گذشته، شرکتهایی همچون بیمه آتیهسازان یا بیمه معلم بودند که خدمات مربوط به بیمه تکمیلی فرهنگیان را ارائه میکردند. اما در زمان نگارش این مطلب و در سال ۱۴۰۱، وزارت آموزش و پرورش، شرکت بیمه دانا را بهعنوان صادرکننده و ارائهدهندهی بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان معرفی کردهاست.
با اعلام عمومی شرکت بیمه دانا بهعنوان مسئول صدور بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان، تمام کارمندان و کارکنان شاغل در آموزش و پرورش اعم از رسمی، پیمانی و قراردادی واجدشرایط برای ثبتنام شناختهشدند. در این مرحله، برای آنکه این افراد بتوانند از مزایای بیمه تکمیلی بهرهمند شوند، میبایست در سایتی که بیمه دانا به همین منظور طراحی کردهبود؛ ثبتنامشان را کامل میکردند. ثبتنام بیمه تکمیلی فرهنگیان در تیرماه ۱۴۰۱ انجام شد تا نام کارمندان آموزش و پرورش و اعضای تحتسرپرستیشان در سیستم بیمه درمان تکمیلی دانا ثبت شود.
نکات مربوط به ثبتنام در طرح بیمه تکمیلی فرهنگیان را با هم مرور میکنیم:
- اعضای تحتسرپرستی بیمهشدهی اصلی را همسر، فرزندان کارکنان مرد، والدین تمام کارکنان و همسر و فرزندان کارکنانِ خانم شامل میشود.
- افراد واجد شرایطی که قصد خرید بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان را ندارند، لازم نیست عدم تمایلشان را بهصورت مکتوب اعلام کنند. در صورت عدم انجام فرایند ثبتنام در سایت بیمه دانا، نام آنها خودبهخود از لیست بیمه حذف میشود و حقبیمهی درمانی نیز از فیش حقوقیشان کسر نخواهد شد.
- تمام اعضای تحتسرپرستی بیمهشدهی اصلی که در بندهای بالاتر به آنها اشاره کردیم، بهعنوان بیمهشدهی فرعی شناخته میشوند و تحتپوشش بیمهنامه قرار خواهند گرفت. به عبارت سادهتر، تمام فرزندان و همسر بیمهشدهی اصلی باید تحتپوشش بیمه درمان تکمیلی قرار بگیرند و نمیتوان بهصورت انتخابی افراد تحتسرپرستی را انتخاب کرد.
اطلاعات تکمیلی درباره بیمه فرهنگیان در سال ۱۴۰۱
- با ثبت اطلاعات و ثبتنام در سایت بیمه دانا، امکان استفاده از بیمه تکمیلی برای فرهنگیان فراهم میشود.
- شرکت بیمه دانا با داشتن سطح توانگری یک و سابقهی فعالیت بالا و مطمئن، بهعنوان مسئول ارائهی خدمات بیمه درمان تکمیلی به فرهنگیان انتخاب شدهاست.
- همچنان اطلاعات دقیقی دربارهی دورهی انتظار پوششهای مختلف بیمه تکمیلی دانا منتشر نشدهاست. اما در حالت کلی، میتوانیم دوره انتظار بیمه تکمیلی گروهی دانا را برای پوششهای فرهنگیان نیز درنظر بگیریم.
- از محدودیتهای بیمه تکمیلی دانا باید به زایمان (۱۶ میلیون تومان)، عیوب انکساری چشم (۵ میلیون تومان)، عینک و لنز طبی (یک میلیون و ۲۰۰ هزار تومان) و دندانپزشکی (۳ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان) اشاره کرد.
- قرارداد وزارت آموزش و پرورش با شرکت بیمه دانا از تاریخ اول تیرماه ۱۴۰۱ تا اول تیرماه ۱۴۰۱ اعتبار خواهد داشت. جزئیات مربوط به بیمه درمان تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۲ هنوز اعلام نشدهاست.
نرخ بیمه تکمیلی فرهنگیان در سال ۱۴۰۱
حقبیمهی مربوط به بیمه تکمیلی فرهنگیان به دو بخش نقسیم میشود. بخشی از آن سهم دولت است و پرداخت بخش دیگر برعهدهی بیمهشده خواهد بود. حقبیمهی درمان فرهنگیان در سال ۱۴۰۱ مبلغی برابر با ۲۷۵ هزار تومان برای هر نفر تعیین شدهاست. از این مبلغ، ۱۸۳ هزار و ۴۰۰ تومان توسط دولت پرداخت میشود و مابقی سهم بیمهشده خواهد بود.
همچنین حقبیمهی ماهانهی مربوط به والدین کارمندانِ خانم و مرد و همسر کارمندانُ خانم از حقوق بیمهشدهی اصلی کسر میشود. به اینترتیب، دیگر دولت سهمی در پرداخت حقبیمهی این گروه از بیمهشدههای فرعی نخواهد داشت و بهصورت کامل برعهدهی خود بیمهشدهی اصلی خواهد بود.
تعهدات بیمه تکمیلی فرهنگیان دانا
| ردیف | تعهدات بیمه دانا | سقف تعهدات | فرانشیز |
| ۱ | جبران هزینههای بستری، جراحی و اعمال جراحی Day Care، در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود، هزینه همراه بیمهشدگان بستری در بیمارستان کمتر از ۱۰ سال یا بیشتر از ۷۰ سال (مطابق آیین نامه ۹۹) | بدون سقف | ۱۵% |
| ۲ | جبران هزینههای شیمی درمانی، رادیو تراپی و اعمال جراحی مرتبط با سرطان، قلب، مغز و اعصاب مرکزی و نختع، دیسک ستون فقرات، کامانایف، پیوند کبد، کلیه، ریه، مغز استخوان، آنژیوپلاستی، کلیه اعمال اینترونشنال عروق کرونر و عروق داخلی مغز | بدون سقف | ۱۵% |
| ۳ | جبران هزینهی زایمان اعم از طبیعی و سزارین | ۱۶ میلیون تومان | ۱۵% |
| ۴ | جبران هزینههای درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط: IUI، Zift، Gift، IVF، میکرواینجکشن | ۳۰ میلیون تومان | ۱۵% |
| ۵ | جبران هزینه جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری جشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر درجه نزدیکبینی، دوربینی، آستیگماتیک یا مجموع قدرمطلق نقص بینایی هر چشم ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد. سقف تعهدات برای هر دو چشم. | ۵ میلیون تومان | ۱۵% |
| ۶ | جبران هزینههای پاراکلینیکی گروه اول شامل: انواع رادیوگرافی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع آندوسکوپی، امآرآی، اکو کاردیوگرافی، انواع هولتر مانتیورینگ، آنالیز پیس میکر، EECPT، تیلت تست، استری اکو، دانسیتومتری، سنجش تراکم استخوان، آنژیو اسکن قلب و اکوی چشم، پزشکی هستهای (اسکنهای هستهای و درمان رادیو ایزوتوپ) | بدون سقف | ۱۵% |
| ۷ | جبران هزینه پاراکلینیکی گروه دوم شامل: تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی مانند (اسپیرومتری و RFT)، نوار عضله، EMG، نوار عصب MCV، نوار مغز EEG، خدمات تشخیصی یوروداینامیک، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، هولتر فشار خون، خدمات تشخیصی و پرتو پزشکی، آنژیوگرافی چشم، پنتاکم چشم، پریمتری چشم، بیومتری، پاکی متری، خدمات تشخیصی قلبی و عروق شامل انواع الکتروکاردیوگرافی، نوار قلب | بدون سقف | ۱۵% |
| ۸ | جبران هزینههای اعمال جراحی سرپایی مانند شکستگی، در رفتگی، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون، لیپوم، بیوپسی، گچگیری، تخلیه کیست و لیزر درمانی | بدون سقف | ۱۵% |
| ۹ | جبران هزینه پاراکیلینیکی گروه سوم و چهارم: انواع خدمات آزمایشهای تشخیصی پزشکی به استثناء چکاپ، شامل پاتولوژی و ژنتیک پزشکی، تست آلرژیک، ناهنجاریهای جنین، تستهای غربالگری شامل مارکرهای جنینی و آزمایشات ژنتیک جنین | بدون سقف | ۱۵% |
| ۱۰ | جبران هزینههای پاراکلینیکی گروه پنج شامل: فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، کاردرمانی، طب سوزنی، کایروپراتیک، لیزرتراپی (پرتوان و کم توان)، مگنت تراپی | بدون سقف | ۱۵% |
| ۱۱ | جبران هزینههای ویزیت (طبق تعرفههای بخش خصوصی) و داروهای ایرانی، خارجی، مکمل و تقویتی مشروط به تجویز پزشک متخصص بر اساس فهرست دارویی کشور مازاد بر سهم بیمهگر پایه به استثنای مواردی که جنبه زیبایی دارد. | بدون سقف | ۱۵% |
| ۱۲ | جبران هزینه خرید عینک طبی یا لنز تماس طبی با تجویز پزشک متخصص | یک میلیون و ۲۰۰ هزار تومان | ۱۵% |
| ۱۳ | جبران هزینه خدمات دندانپزشکی شامل کشیدن، ترمیم، درمان ریشه، جرمگیری و بروساژ، روکش و جراحی لثه (به استثنای جراحی زیبایی) برای هر نفر بیمهشده | ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان | ۱۵% |
| ۱۴ | جبران هزینه خرید سمعک فقط برای ۱۰۰۰ نفر به استثنای دانشآموزان که از محل بیمه دانشآموزی پیشبینی شده است. | ۱۵ میلیون تومان | ۱۵% |
| ۱۵ | هزینه تهیه اروتز (تعرفه وزارت بهداشت)، تامین اعضای طبیعی و مصنوعی، ویلچر، واکر و عصا بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمهگر | بدون سقف | ۱۵% |
| ۱۶ | هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی مشروط به بستری شدن بیمهشده در مراکز درمانی و انتقال بیمار بستری شده به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک (درونشهری) | بدون سقف | ۱۵% |
دریافت خسارت از بیمه تکمیلی فرهنگیان
برای استفاده از پوششهای بیمه تکمیلی فرهنگیان و دریافت هزینههای درمان از شرکت بیمه دانا، دو مسیر مختلف پیش روی بیمهگذار خواهدبود.
- مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه دانا
- دریافت خدمات از مراکز درمانیای که با بیمه دانا قرارداد ندارند
برای دریافت خدمات از مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه دانا کافیست که معرفینامهتان را بههمراه داشتهباشید تا سهم بیمهگر از مبلغ نهایی کسر شود و به اینترتیب، فقط مبلغ فرانشیز (سهم بیمهگذار) را پرداخت خواهید کرد.
معرفینامه را میتوانید به دو روش حضوری یا آنلاین از بیمه دانا تهیه کنید. برای صدور آنلاین معرفینامه، لازم است که به یکی از سایتهای سپاد ۱ یا سپاد ۲ مراجعه کنید. در روش حضوری نیز لازم است مدارک زیر را به یکی از شعب بیمه دانا ارائه دهید تا معرفینامهتان صادر شود.
- اصل کارت ملی
- گواهی پزشک معالج بههمراه اطلاعاتی مانند نام و نام خانوادگی بیمار، نوع بیماری، تشخیص اولیه پزشک، اقدام تشخیصی یا درمانی لازم برای بیمار، نام مرکز پزشکی مورد تقاضا و تاریخ دقیق بستری.
- تایید پزشک بیمهگر در خصوص برخی از اعمال جراحی
درصورت مراجعه به مراکز درمانی غیرطرف قرارداد با بیمه دانا، لازم است که هزینهی خدمات درمانی را خودتان پرداخت کنید و در ادامه با ارائهی مدارک لازم به یکی از شعب بیمه دانا، سهم بیمهگر را طبق جزئیات بیمهنامه دریافت کنید.
در مطلبی که خواندید با بیمه تکمیلی فرهنگیان و جزئیات آن در سال ۱۴۰۱ آشنا شدید. اگر برای بیمه تکمیلی فرهنگیان واجد شرایط نیستید، بهخاطر داشته باشید که امکان صدور انواع بیمهنامههای انفرادی درمان تکمیلی در سایت بیمهشو فراهم شدهاست. کافیست اطلاعاتتان را در سایت وارد کنید تا بیمهنامهی درمان تکمیلی در کمترین زمان ممکن برای شما و اعضای خانوادهتان صادر شود.
