بیمه درمان تکمیلی چیست و چرا به آن نیاز داریم؟

در پاسخ به بیمه درمان تکمیلی چیست یک جواب مشخص و کلی وجود دارد. آن هم این است که بیمه تکمیلی درمان قرار است جبران‌کننده‌ی آن بخشی از هزینه‌های درمان باشد که بیمه‌گر پایه مانند بیمه تامین اجتماعی تامینش نمی‌کند. اما این پاسخ فقط یک تعریف کلی‌ست و برای شناختن بیمه درمان تکمیلی و پوشش‌های آن و همچنین نحوه‌ی حمایتش از بیمه‌گذار و اعضای تحت سرپرستی او نیاز به اطلاعات بیشتری داریم.

در این مطلب از بلاگ بیمه‌شو از بیمه درمان تکمیلی می‌گوییم و با انواع بیمه‌نامه‌هایش آشنا می‌شویم تا بهتر بتوانیم برای خرید بیمه درمان تکمیلی تصمیم بگیریم.

آشنایی با بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی از انواع بیمه‌نامه‌های اساسی و پرطرفدار درمان است که توسط شرکت‌های بیمه‌ی مختلف ارائه می‌شود و شما به عنوان بیمه‌گذار کاملا دست‌تان برای انتخاب بیمه‌نامه‌ای مناسب با نیاز و بودجه‌تان باز است و اختیار عمل دارید. همان‌طور که گفتیم بیمه درمان تکمیلی برای ارائه‌ی خدمات درمانی گسترده‌تر، پوشش‌های بیشتر و سقف تعهدات بالاتر نسبت به بیمه‌ی درمانی پایه طراحی شده است و می‌تواند هزینه‌های درمانی را تا حد بسیار زیادی کاهش دهد. اما بهترین بیمه تکمیلی برای هر فرد، بیمه‌نامه‌ای است که متناسب با شرایط آن فرد باشد. به همین دلیل در ادامه با انواع بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی آشنا می‌شنویم.

انواع بیمه نامه های درمان تکمیلی

بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی نزد هر کدام از شرکت‌های بیمه ممکن است با اسامی و مزایای رقابتی متفاوتی طراحی و ارائه شود. اما به صورت کلی، انواع اصلی بیمه‌های درمان در گروه‌های زیر قرار می‌گیرند.

بیمه درمان تکمیلی گروهی

بسیاری از کارفرماها در کنار بیمه‌ی پایه (مثل بیمه تامین اجتماعی)، بیمه درمان تکمیلی را هم برای کارمندان‌شان تهیه می‌کنند که سهم بیشتر حق‌بیمه‌ی آن هم توسط خود سازمان و کارفرما پرداخت می‌شود. مهم‌ترین شرط خرید بیمه درمان تکمیلی گروهی به حدنصاب رسیدن تعداد بیمه‌گذارهاست که جزئیات آن ممکن است نزد بیمه‌گرهای مختلف متفاوت باشد. بیمه ایران یکی از شرکت‌هایی‌ست که این بیمه‌نامه را در قالب بیمه تکمیلی ایران ارائه می‌کند.

بیمه درمان تکمیلی انفرادی

از آن‌جایی که بیشتر خانواده‌ها از طریق سرپرست‌شان تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی گروهی قرار می‌گیرند، معمولا تعداد کسانی که نسبت به خرید بیمه درمان انفرادی اقدام می‌کنند کمتر است. با کوچک‌تر بودن بازار این بیمه‌نامه نسبت به بیمه‌های درمان گروهی، تعداد کمتری از شرکت‌ها بیمه درمان تکمیلی انفرادی را به بیمه‌گذاران‌شان ارائه می‌کنند. اما پوشش‌های این بیمه‌نامه نسبت به بیمه‌های گروهی بیشتر است و همین نکته، مزیت این بیمه‌نامه به حساب می‌آید.

بیمه درمان تکمیلی خانواده

بیمه درمان تکمیلی خانواده، یک بیمه‌نامه با پوشش‌های کمتر و هزینه‌ای مقرون‌ به صرفه‌تر است. در این بیمه‌نامه دیگر شرط تعداد برای خرید و ثبت‌نام وجود ندارد و حتی سازمان‌های کم‌تعداد هم می‌توانند برای خرید آن اقدام کنند. تنها شرطی که برای خرید بیمه درمان تکمیلی خانواده وجود دارد این است که بیمه‌گذار باید سابقه بیمه تامین اجتماعی داشته باشد.

بیمه درمان مسافران خارج از کشور

اگر تا به حال سفر خارجی داشته‌اید، حتما برای خرید بیمه مسافرتی اقدام کرده‌اید. این بیمه‌نامه که هم پوشش‌های درمانی و هم پوشش‌های غیردرمانی را شامل می‌شود، یکی از بیمه‌نامه‌هایی‌ست که تهیه‌ی آن برای سفر به بیشتر کشورها اجباری‌ست. مدت زمان آن بر اساس زمان سفر شما تنظیم می‌شود و پرداخت هزینه‌های درمان و بستری را در کشور مقصد تا سقف مشخص و با در نظر گرفتن جزئیات بیمه‌نامه می‌پذیرد.

پوشش های بیمه درمان تکمیلی

هر کدام از بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی، پوشش و سقف تعهدات مخصوص به خودش را دارد. اما در حالت کلی، پوشش‌های زیر برای بیمه‌ی درمان تکمیلی در نظر گرفته شده است:

• پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی برای تشخیص و بررسی پیشرفت بیماری مانند ام‌آرآی، سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی و…
• پرداخت هزینه‌های مربوط به خدمات آزمایشگاهی مانند گرفتن نوار قلب، رادیوگرافی و…
• پرداخت هزینه‌های ناشی از عمل‌های جراحی حیاتی اعم از مغز، اعصاب، سرطان و پیوند ریه، کبد و…
• جبران هزیه‌های ناشی از عمل‌های جراحی سرپایی مانند گچ گرفتن، ختنه کردن، بخیه زدن و…
• جبران هزینه‌های ناشی از جراحی چشم که مرتبط با عیوب انکساری است (به‌شرطی که میزان ضعیف بودن چشم از میزان مشخصی بیشتر باشد.)
• هزینه‌های مرتبط با عینک و سمعک
• جبران هزینه‌های دندانپزشکی به‌استثناء ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
• پرداخت هزینه‌های مربوط به ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی
• هزینه همراهان برای بیماران با سن کمتر از هفت و بیشتر از ۷۰هفتاد سال
• جبران هزینه‌های ناشی از درمان ناباروری و نازایی
• پرداخت هزینه‌های مرتبط با تهیه اروتز
• پوشش بلایای طبیعی و هزینه‌های ناشی از آن

 نکات مهم خرید بیمه درمان تکمیلی

قبل از خرید و صدور بیمه‌نامه درمان تکمیلی، حتما به دو نکته‌ی زیر توجه داشته باشید.

• حق بیمه: اولین و مهم‌ترین وظیفه‌ی بیمه‌گذار، پرداخت صحیح و به‌موقع حق‌بیمه‌هایش است. فرقی نمی‌کند کدام بیمه‌نامه‌ی درمان تکمیلی را انتخاب کرده باشید، شرط استمرار پوشش‌های درمانی پرداخت حق‌بیمه در بازه‌های زمانی مشخص‌شده است تا بتوانید از مزایا و پوشش‌های بیمه‌ی درمان به هنگام استفاده از خدمات درمانی استفاده کنید. میزان حق‌بیمه در این بیمه‌نامه‌ها و برای افراد مختلف یکسان نیست و به عوامل مختلفی مانند تعداد پوشش‌های انتخاب شده، سقف تعهدات بیمه‌گر در هر کدام از این پوشش‌ها، سن بیمه‌گذار، تعداد افراد بیمه‌شده و… دارد که قبل از خرید و صدور بیمه‌نامه به اطلاع شما خواهد رسید.
• دوره انتظار: دوره‌ی انتظار یکی از موضوعاتی‌ست که بسیاری از بیمه‌گذارها از آن بی‌اطلاع‌اند و تصور می‌کنند به محض شروع پوشش بیمه، می‌توانند از مزایای آن استفاده کنند. در صورتی‌که در بیمه‌نامه‌های درمان یک بازه‌ی زمانی به نام دوره‌ی انتظار درنظر گرفته شده است که از زمان شروع قرارداد بیمه تا پایان این دوره، شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت خسارت نخواهد داشت. مثلا یک خانم باردار نمی‌تواند یک هفته مانده به موعد زایمانش بیمه‌ی درمان تکمیلی خریداری کند تا با پرداخت حق‌بیمه‌ی کمتر، از مزایای پوشش درمان تکمیلی برای پرداخت هزینه‌های زایمان و بیمارستان استفاده کند. مثلا ممکن است شرکت بیمه دوره انتظار را برای بارداری شش ماه در نظر گرفته باشد. به همین دلیل است که خرید بیمه‌نامه درمان تکمیلی را بهتر است به آینده موکول نکنید تا در هنگام وقوع بیماری و اتفاقات مختلف، پشتوانه‌ و حامی شما باشد.

شرایط عمومی بیمه درمان تکمیلی

هر بیمه‌نامه‌ای از دو بخش شرایط عمومی و شرایط خصوصی تشکیل شده است. در شرایط عمومی، قاعده و قانون‌های کلی درباره‌ی آن بیمه‌نامه درج شده است که به صورت عمومی باید رعایت شوند. در شرایط خصوصی، نکات و توافق‌های ویژه‌ای که فقط در مورد آن بیمه‌نامه‌ی خاص و رابطه‌ی بین بیمه‌گذار و شرکت بیمه صدق می‌کند، نوشته شده است. آن‌چه در ادامه می‌خوانید، شرایط کلی بیمه‌نامه‌ی درمان تکمیلی است. نکاتی که در بیشتر بیمه‌نامه‌های درمان باید رعایت شوند.

• شرایط پرداخت حق بیمه براساس توافق بین شرکت بیمه و بیمه‌گذار خواهد بود. به این ترتیب، بیمه‌گذار موظف است طبق توافق قبلی، مبلغ تعیین‌شده را در زمان مشخص پرداخت کند.
• بیمه تکمیلی نیز مانند بیمه درمان پایه دارای فرانشیز است و بیمه‌گذار باید سهم خود را در هزینه‌های درمانی پرداخت کند. البته درصد این فرانشیز نسبت به فرانشیز بیمه‌های پایه کمتر است. (فرانشیر به سهم بیمه‌گذار در پرداخت خسارت گفته می‌شود.)
• دوره‌ی انتظار برای پوشش‌های مختلف درمانی وجود دارد و صدور بیمه‌نامه به معنای موافقت بیمه‌گذار با دوره‌های انتظار است.
• بعضی از مراکز درمانی طرف قرارداد با کلیه‌ی بیمه‌های تکمیلی شرکت‌های مختلف هستند که در صورت مراجعه به این مراکز، تنها باید سهم فرانشیز را پرداخت کنید و نیازی به پرداخت مابقی هزینه نیست.
• پرداخت خسارت در هر شرکت بیمه متفاوت است. بعضی از شرکت‌های بیمه امکان پرداخت آنلاین خسارت را فراهم کرده‌اند و در بعضی دیگر از شرکت‌ها خسارت را باید حضوری دریافت کنید.
• بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی با اعتبار یک‌سال صادر می‌شوند و شرکت‌های بیمه آنها را به صورت کوتاه‌مدت ارائه نمی‌کنند.

در مطلبی که خواندید با انواع بیمه‌های درمان تکمیلی و جزئیات مربوط به هر کدام از آنها آشنا شدید. به‌خاطر داشته باشید که به آسانی می‌توانید از طریق سایت بیمه‌شو و در کمترین زمان، بیمه‌نامه‌ی درمان تکمیلی تهیه کنید. درواقع، با در نظر گرفتن هزینه‌های سرسام‌آور درمان و خدمات پزشکی، بهتر است از همین لحظه به فکر تهیه‌ی یک بیمه‌ی درمان تکمیلی مناسب برای خود و خانواده‌تان باشید.