چند روزیست که ثبتنام طرح جدید جبران هزینه خسارت درمان بازنشستگان کشوری در قالب خدمات درمانی اختیاری بازنشستگان آغاز شده است. در واقع تمام بازنشستگان و وظیفهبگیران تحتپوشش صندوق بازنشستگی میتوانند با پرداخت سرانهی هر نفر ۲۰۵ هزار تومان برای ثبتنام طرح اختیاری جبران هزینه خسارت درمان اقدام کنند.
این خدمت که به صورت اختیاری در کنار طرح اصلی قرارداد جبران هزینه خسارت اجرایی میشود، به یکپارچهسازی خدمات بیمه درمان در قالب یک طرح جدید کمک خواهد کرد.
فراموش نکنید که فرصت ثبتنام تنها تا پایان مردادماه تمدید شده است. پس اگر به فکر استفاده از مزایای این طرح هستید، با ما تا پایان این مطلب از بلاگ بیمهشو همراه باشید تا با جزئیات و سقف تعهدات آن بیشتر آشنا شوید.
طرح جبران هزینه خسارت درمان بازنشستگان چیست؟
عنوان «جبران هزینه خسارت درمان» کمی پیچیده بهنظر میرسد و در نگاه اول به بازی با کلمات شبیه است. پس بهتر است بحثمان را با ارائهی توضیحاتی دربارهی سازوکار این طرح و تفاوت آن با بیمه درمان تکمیلی شروع کنیم.
خدمات جبران هزینهی خسارت درمان یکی از طرحهای صندوق بازنشستگی کشور است که قرار است در جهت بهبود وضعیت رفاهی و معیشتی بازنشستگان قدم بردارد. در این طرح، بخشی از هزینههای درمان بازنشستگان توسط صندوق بازنشستگی کشور جبران خواهد شد اما به هیچعنوان نمیتواند جای خرید بیمه درمان تکمیلی را بگیرد.
به عبارت سادهتر، براساس ماده ۸۵ قانون مدیریت خدمات کشوری، دستگاههای اجرایی موظف خواهند بود تا کارمندان و بازنشستگان و همچنین افراد تحتتکفلشان را در کنار استفاده از بیمه پایه درمان، تحتپوشش بیمه درمان تکمیلی نیز قرار دهند.
با این وجود، صندوق بازنشستگی کشور در کنار طرح بیمه درمان تکمیلی، شرایطی را فراهم کرده است تا بازنشستگان از یک کمک هزینهی مضاعف تحتعنوان جبران هزینه خسارت درمان نیز بهرهمند باشند.
طرحهای جبران هزینه خسارت درمان با همکاری شرکتهای بیمه ارائه خواهد شد و هرکدام از پوششهای آن دارای سقف تعهدات مشخصی خواهد بود. همچنین به بازنشستگان توصیه میشود تا به مراکز درمانی دولتی مراجعه کنند و همچنین پیش از شروع فرایند درمانشان، با مشاوران صندوق بازنشستگی کشور مشورت کنند.
طرح اختیاری هزینه خسارت درمان چه تفاوتی با طرح اصلی آن دارد؟
تمام بازنشستگان عضو صندوق بازنشستگی کشور میتوانند برای ثبتنام طرح اصلی قرارداد جبران هزینه خسارت اقدام کنند. اما آنچه که جدید است، خدمات اختیاری خسارت درمان است که به تازگی و برای اولین بار در سال ۱۴۰۲ به مرحلهی اجرا رسیده است.
در طرح اختیاری، نهتنها تنوع پوششها بلکه سقف تعهدات نیز افزایش پیدا کرده است و بازنشستگان تا پایان مردادماه فرصت دارند تا با پرداخت ۲۰۵ هزار تومان از مزایای این طرح در کنار خدمات قرارداد اصلی استفاده کنند.
البته نباید فراموش کنیم که خدمات گرانقیمت درمانی مانند بستریهای طولانیمدت یا عملهای جراحی پرهزینه و همچنین داروهای بیماران خاص در سال ۱۴۰۲ در هر دو قرارداد اصلی و اختیاری به صورت پوششهای بدون سقف ارائه میشوند.
از دیگر تفاوتهای طرح اصلی با طرح اختیاری میتوانیم به اضافه شدن پوششهای دندانپزشکی، افزایش چهاربرابری سقف تعهد ویزیت پزشک، افزایش سقف تعهدات عینک، عصا، واکر، ویلچر و سمعک اشاره کنیم.
به هر حال، اغلب بازنشستگان کشوری در دههی پنجم به بعدی زندگیشان به سر میبرند و با احتمال بالاتری ممکن است به این تجهیزات نیاز پیدا کنند. در جدول زیر میتوانید تعهدات طرح اصلی و اختیاری جبران هزینه خسارت درمان در سال ۱۴۰۲ را با هم مقایسه کنید:
| ردیف | تعهدات (به ازای هر نفر) | سقف تعهدات طرح اصلی | سقف تعهدات طرح اختیاری |
| ۱ | بستری فوقتخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماریهای خاص و صعبالعلاج | بدون سقف | بدون سقف |
| ۲ | بستری عمومی | بدون سقف | بدون سقف |
| ۳ | خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی | ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ | ۴۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۴ | خدمات آزمایشگاهی | ۱۴.۰۰۰.۰۰۰ | ۲۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۵ | اعمال مجاز سرپایی | ۱۵.۰۰۰.۰۰۰ | ۱۵.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۶ | خدمات رادیوگرافی | ۸.۰۰۰.۰۰۰ | ۸.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۷ | ویزیت پزشک | ۵.۰۰۰.۰۰۰ | ۲۰.۰۰۰.۰۰۰ (ویزیت و دارو) |
| ۸ | عینک (هر سه سال یکبار) | ۳.۵۰۰.۰۰۰ | ۷.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۹ | عصا یا واکر (هر سال یکبار) | ۲.۰۰۰.۰۰۰ | ۱۷.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۰ | ویلچر (هر سال یکبار) | ۱۷.۰۰۰.۰۰۰ | |
| ۱۱ | سمعک برای هر گوش (هر پنجسال یکبار) | ۸.۰۰۰.۰۰۰ | ۱۵.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۲ | دست دندان (هر سه سال یکبار) | ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ | ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۳ | خدمات دندانپزشکی | ۰ | ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ |
| ۱۴ | آمبولانس داخل و خارج شهری (در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوقتخصصی) | آمبولانس داخل شهری ۳.۳۸۰.۰۰۰ و آمبولانس یا هواپیمای بینشهری ۱۱.۸۰۰.۰۰۰ | آمبولانس داخل شهری ۳.۳۸۰.۰۰۰ و آمبولانس یا هواپیمای بینشهری ۱۱.۸۰۰.۰۰۰ |
| سرانه سهم مشارکت مشمولین برای هر نفر | ۶۷۵.۰۰۰ ریال | ۲.۰۵۰.۰۰۰ ریال | |
چگونه برای ثبت نام طرح جبران هزینه خسارت و خدمات درمانی اختیاری اقدام کنیم؟
همانطور که پیشتر به آن اشاره کردیم، مهلت ثبتنام تنها تا پایان مرداد ماه ۱۴۰۲ تمدید شده است. ثبتنام به صورت اینترنتی و از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشور انجام میشود.
با وارد کردن اطلاعات هویتی و ورود به حساب کاربریتان میتوانید مراحل ثبتنام را به سادگی دنبال کنید. به این ترتیب تمام بازنشستگان، از کارافتادگان، افراد تحتتکفل و وراث وظیفهبگیر صندوق بازنشستگی کشور میتوانند از مزایای این طرح برخوردار شوند.
چگونه از خدمات درمانی اختیاری بازنشستگان استفاده کنیم؟
مرکز درمانی و نوع قرارداد آن با شرکت کارگزار و بیمه پایهتان است که تعیینکنندهی نحوهی استفاده از هزینهی خسارت درمان خواهد بود. تمام مراکز درمانی از نظر نوع قراردادشان با شرکتهای بیمه به یکی از چهار گروه زیر تقسیم میشوند:
- در صورتی که مرکز درمانی با شرکت کارگزار و بیمه پایه قرارداد داشته باشد: مراجعه به مرکز درمانی و صدور معرفینامهی آنلاین و در ادامه، پرداخت فرانشیز و هزینههایی که تحتپوشش بیمه نیست.
- در صورتی که مرکز درمانی فقط با شرکت کارگزار قرارداد داشته باشد: مراجعه به مرکز درمانی و صدور معرفینامهی آنلاین، پرداخت سهم بیمه پایه و تمام هزینههایی که تحتپوشش بیمه نیست، مراجعه به شرکت کارگزار و دریافت اصل مدارک پزشکی جهت ارائه به بیمه پایه و در پایان، مراجعه به بیمه پایه و ارائهی مدارک جهت دریافت سهم بیمهی پایه.
- در صورتی کهمرکز درمانی فقط با بیمه پایه قرارداد داشته باشد: مراجعه به مرکز درمانی و دریافت خدمات با پرداخت هزینه و کسر سهم بیمهی پایه، دریافت اصل مدارک پزشکی از مرکز درمانی جهت ارائه به شرکت کارگزار، ارائهی مدارک پزشکی به شرکت کارگزار و در پایان، واریز مبلغ کارشناسیشده به حساب حقوقی فرد بازنشسته یا وظیفهبگیر.
- در صورتی که مرکز درمانی با شرکت کارگزار و بیمه پایه قرارداد نداشته باشد: مراجعه به مرکز درمانی و دریافت خدمت و پرداخت کل مبلغ درمان، دریافت اصل مدارک پزشکی و ارائهی آن به بیمه پایه، ارائهی کپی برابر اصل مدارک پزشکی و ارائهی آن به شرکت کارگزار و در پایان، واریز مبلغ کارشناسیشده به حساب حقوقی فرد بازنشسته یا وظیفهبگیر.
در اینجا منظور از شرکت کارگزار، همان شرکتیست که با صندوق بازنشستگی کشور قرارداد همکاری امضا کرده است. همچنین بیمه پایه بازنشستگان کشور میتواند بیمه سلامت ایرانیان، بیمه درمان تامین اجتماعی یا سایر بیمههای پایه باشد.
در مطلبی که خواندید با جزئیات طرح اختیاری جبران هزینه خسارت درمان صندوق بازنشستگی کشور آشنا شدید. اگر شما هم واجد شرایط دریافت خدمات مربوط به این صندوق هستید، پیشنهاد میکنیم هرچه سریعتر فرایند ثبتنامتان را کامل کنید و آن را به روزهای پایانی مردادماه موکول نکنید.
