حذف هزینه های اضافی صنعت بیمه به کمک طرح پزشک خانواده

در زمان بیماری و ناخوشی آن‌چه که می‌تواند کمی از نگرانی‌هایمان کم کند و تسکین دردمان باشد، حضور یک پزشک دلسوز و آگاه در کنارمان است. ممکن است شما هم از آن دسته افرادی باشید که به پزشک خانوادگی دسترسی دارید و زیرنظر او وضعیت سلامتی‌تان را رصد می‌کنید.

اما واقعیت آن است که تمام افراد از موهبت حضور پزشک خانوادگی برخوردار نیستند و به این ترتیب، چه در زمان بیماری و چه برای یک چکاپ ساده‌ی پزشکی باید به‌صورت مستقیم به بیمارستان مراجعه کنند و هربار پزشک معالج‌شان تغییر می‌کند. در این میان، شاید تنها اتفاق مثبتی که می‌تواند بار مالی و هزینه‌های سنگین درمان را جبران کند، خرید بیمه درمان تکمیلی باشد.

فارغ از هزینه‌های بالای درمان و تهیه‌ی دارو، دسترسی به پزشک مجرب و کارکشته‌ای که از سابقه‌ی خانوادگی و وضعیت بیماری‌ و سلامتی‌تان اطلاع داشته باشد؛ یکی از اولویت‌های وزارت بهداشت و درمان است. به همین دلیل است که طرح پزشک خانواده چند سالی‌ست که به‌صورت آزمایشی در کشور اجرا شده است تا هم از هزینه‌های اضافی درمان کاسته شود و هم کیفیت ارائه‌ی خدمات درمانی بهبود یابد. در ادامه‌ی این مطلب از بلاگ بیمه‌شو با ما همراه باشید تا بیشتر از طرح پزشک خانواده برای کاهش هزینه‌های اضافی درمان بخوانید.

طرح پزشک خانواده چیست؟

همان‌طور که از اسمش مشخص است، پزشک خانواده قرار است وظیفه‌ی درمان و پایش سلامت تعداد مشخصی از افراد ساکن در یک محدوده را برعهده بگیرد. به این ترتیب، رابطه‌ای مستقیم میان پزشک و اعضای یک خانواده شکل می‌گیرد که در این رابطه، هم پزشک اطلاعات بیشتری درباره‌ی خانواده‌های تحت‌سرپرستی‌اش دارد و هم بیماران احساس راحتی و اطمینان بیشتری نسبت به پزشک معالج‌شان دارند؛ چرا که او را می‌شناسند و مدام با او در ارتباط هستند. در طرح پزشک خانواده، تمام اطلاعات هویتی و سابقه‌ی بیماری فرد و اعضای خانواده‌اش در پرونده‌‌ای الکترونیکی ثبت می‌شود و با هر بار مراجعه‌ی فرد به پزشک، این پرونده‌ به‌روز می‌شود.

چه کسانی می توانند به عنوان پزشک خانواده فعالیت کنند؟

هر پزشکی که حداقل دارای مدرک دکترای پزشکی حرفه‌ای باشد و شماره‌ی نظام پزشکی‌اش را هم دریافت کرده باشد؛ می‌تواند به شرط گذراندن دوره‌های آموزشی برای طرح پزشک خانواده ثبت‌نام کند. هر پزشک خانواده جمعیتی بین پانصد تا دوهزار و پانصد نفر را تحت ‌نظارت قرار می‌دهد و اغلب در مراکز درمانی و پایگاه‌های سلامت خانواده مستقر می‌شود و به فعالیت می‌پردازد.

بنابراین هر خانواده می‌تواند لیست پزشکانِ فعال در طرح پزشک خانواده را بررسی کند و یکی از آنها را به ‌عنوان پزشک معالج انتخاب کند. بعد از ثبت‌نام نزد آن پزشک و صدور پرونده‌ی الکترونیکی، تمام اطلاعات و سابقه‌ی درمانی فرد در این پرونده ذخیره می‌شود. با این کار، روند پیگیری‌های درمانی نیز با سهولت و سرعت بیشتری انجام می‌شود. نکته‌ی مهمی که درباره‌ی طرح پزشک خانواده باید بدانیم آن است که این طرح در سه سطح اجرا می‌شود. جزئیات هر کدام از این سطوح را با هم می‌خوانیم:

• سطح یک: ارائه‌ی خدمات اولیه‌ی مراقبتی و درمانی توسط پزشک خانواده در مراکز و پایگاه‌های بهداشت
• سطح دو: ارائه‌ی خدمات درمانی سرپایی در مطب‌های پزشکان متخصص و بیمارستان‌ها
• سطح سه: ارائه‌ی خدمات درمانی در کلینیک‌ها و مراکز درمانی فوق‌تخصصی برای بیمارانی که به مراقبت‌های جدی‌تری نیاز دارند

طرح پزشک خانواده زیرنظر وزارت بهداشت و وزارت آموزش و پرورش انجام می‌شود و هدف از اجرای این طرح، کاهش هزینه‌های درمان و دسترسی تمام افراد جامعه به خدمات بهداشتی و درمانیِ باکیفیت است. به‌هرحال، وقتی شما و اعضای خانواده‌تان برای مدتی طولانی تحت‌نظرِ یک پزشک واحد باشید، آن پزشک از تاریخچه‌ی خانوادگی و بیماری‌های ژنتیکی، علائم، سابقه‌ی بیماری و وضعیت سلامتی‌تان آگاه است.

بنابراین، تمام این نکات را در هنگام تشخیص بیماری و انتخاب روش درمان مدنظر قرار می‌دهد. از طرف دیگر، تمام خانواده‌هایی که تحت‌نظر طرح پزشک خانواده قرار می‌گیرند، فرایند ارجاع‌شان به پزشکان متخصص و فوق‌متخصص هدفمندتر می‌شود که همین موضوع باعث کاهش مراجعات حضوری به مطب‌ها و کلینیک‌ها و همچنین کاهش هزینه‌های درمان می‌شود.

طرح پزشک خانواده چگونه می تواند به کاهش هزینه های صنعت بیمه کمک کند؟

نباید فراموش کنیم که طرح پزشک خانواده بیشتر از آن‌که یک طرح درمان‌محور باشد، طرحی سلامت‌محور است. درواقع پزشک خانواده، وضعیت بهداشت و سلامت جسمی و روانی افراد را تحت‌نظر قرار می‌دهد و در بازه‌های زمانی مشخص به آنها مشاوره‌های پزشکی و بهداشتی می‌دهد. همچنین پزشک خانواده، نسبت به مشاهده‌ی علائم اولیه‌ی بیماری‌های مختلف حساس است و در صورت مشاهده‌ی نشانه‌های بیماری، روند درمان را آغاز می‌کند و بیمار را به پزشک متخصص ارجاع می‌دهد.

پس می‌توانیم بگوییم که اگر طرح پزشک خانواده به درستی و با دقت کافی اجرا شود، هزینه‌های درمان و بستری بیماری نیز کاهش پیدا می‌کند و کاهش هزینه‌های درمان، به معنای کاهش بخش زیادی از هزینه‌های صنعت بیمه در حوزه‌ی درمان خواهد بود. برای درک بهتر این موضوع، کافی‌ست نگاهی به پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی بیندازیم تا متوجه شویم که با کاهش هزینه‌های درمان، چه بار مالی سنگینی از دوش شرکت‌های بیمه برداشته می‌شود.

مهم ترین پوشش های بیمه درمان تکمیلی در ایران

• پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی برای تشخیص و بررسی پیشرفت بیماری مانند ام‌آرآی، سونوگرافی، اکوکاردیوگرافی و…
• پرداخت هزینه‌های مربوط به خدمات آزمایشگاهی مانند گرفتن نوار قلب، رادیوگرافی و…
• پرداخت هزینه‌های ناشی از عمل‌های جراحی حیاتی اعم از مغز، اعصاب، سرطان، پیوند ریه، کبد و…
• جبران هزینه‌های ناشی از عمل‌های جراحی سرپایی مانند گچ گرفتن، ختنه کردن، بخیه زدن و…
• جبران هزینه‌های ناشی از جراحی چشم که مرتبط با عیوب انکساری است (به ‌شرطی که میزان ضعیف بودن چشم از میزان مشخصی بیشتر باشد.)
• هزینه‌های مرتبط با عینک و سمعک
• جبران هزینه‌های دندانپزشکی به‌استثناء ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه
• پرداخت هزینه‌های مربوط به ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی
• هزینه همراهان برای بیماران با سن کمتر از هفت و بیشتر از هفتاد سال
• جبران هزینه‌های ناشی از درمان ناباروری و نازایی
• پرداخت هزینه‌های مرتبط با تهیه اروتز
• پوشش بلایای طبیعی و هزینه‌های ناشی از آن

همان‌طور که می‌بینید، بیمه درمان تکمیلی یک پوشش بیمه‌ای کامل و جامع است که بخش زیادی از هزینه‌های خدمات پزشکی و پیراپزشکی را جبران می‌کند. در حالت کلی، هر چه بیماری زودتر و سریع‌تر تشخیص داده شود، مسیر درمان آن نیز کوتاه‌تر و کم‌هزینه‌تر خواهد بود و این موضوع هم به نفع خود بیمار است و هم به نفع شرکت‌های بیمه خواهد بود.

نقاط ضعف طرح پزشک خانواده و نارضایتی مردم و پزشکان

اگر دوباره به بالای صفحه برگردید و این مطلب را از نو بخوانید، خواهید دید که طرح پزشک خانواده یک طرح پرمنفعت و منطقی‌ست که اجرایی شدن آن به نفع همه خواهد بود. پس چرا این طرح آن‌گونه که باید شناخته، معرفی و اجرایی نشده است؟

واقعیت آن است که اجرای موفقیت‌آمیز طرح پزشک خانواده به موارد زیادی بستگی دارد و اگر واقع‌بینانه به آن نگاه کنیم، تا امروز این طرح آن‌گونه که باید عملی نشده است. در ادامه، مهم‌ترین دلایلی که طرح پزشک خانواده را در معرض تهدید و شکست قرار داده است، مرور می‌کنیم:

• عدم پذیرش بیماران در مراکز درمانی اعلام‌شده که پزشک خانواده در آن حضور دارد
• گله و شکایت پزشکان خانواده مبنی بر عدم دریافت به‌موقع حقوق و مزایا و نداشتن امنیت شغلی
• عدم امکان افزایش دستمزد پزشکان و تعرفه‌های پزشکی با درنظر گرفتن نرخ تورم و وضعیت معیشتی افراد جامعه
• عدم وجود هماهنگی میان ارگان‌ها و سازمان‌های مختلف برای اجرایی کردن طرح پزشک خانواده
• ناکارآمدی سیستم ارجاع بیماران به بیمارستان‌های دیگر
• محدود بودن منابع مالی برای تامین هزینه‌های طرح پزشک خانواده
• طولانی شدن روند اجرای طرح پزشک خانواده در دو دهه‌ی اخیر

در مطلبی که خواندید با نقاط قوت و ضعف طرح پزشک خانواده و تاثیر آن در کاهش هزینه‌های اضافی درمان آشنا شدید. هرچند وزارت بهداشت به فکر اصلاح ساختاری طرح پزشک خانواده و کاربردی‌تر کردن آن است؛ اما تا آن زمان، فقط خرید بیمه درمان تکمیلی و برخورداری از پوشش‌های متنوع آن است که تامین هزینه‌های درمان را آسان‌تر می‌کند. پس اگر تاکنون برای خرید بیمه درمان تکمیلی اقدام نکرده‌اید، پیشنهاد می‌کنیم تا هرچه سریع‌تر برای خرید آن اقدام کنید تا بهتر بتوانید هزینه‌های درمان و مراقبت‌های پزشکی‌ را مدیریت کنید.