بیشتر افرادی که تحت‌پوشش یک بیمه درمانی پایه مانند بیمه تامین اجتماعی هستند، به‌خوبی می‌دانند که این بیمه‌نامه نمی‌تواند به‌تنهایی پاسخگوی تمام نیازهای درمانی و پزشکی‌شان باشد و به همین علت سراغ خرید بیمه درمان تکمیلی هم می‌روند. بیمه‌نامه درمان تکمیلی تا حد زیادی هزینه‌های مربوط به درمان و خدمات پزشکی را جبران می‌کند. اما در برابر بیماری‌های خاص و بیماری‌هایی که فرد به احتمال زیاد تا پایان عمر با آن دست‌به‌گریبان خواهد بود، قواعد و قوانین مخصوص به خودش را دارد که هر بیمه‌گذار و بیمه‌شده‌ای باید از آنها آگاه باشد.
مهم نیست که بیمه‌نامه درمان تکمیلی‌تان را از کدام شرکت بیمه تهیه می‌کنید. چرا که قوانین کلی مربوط به پوشش بیماری‌های خاص در بیمه‌نامه درمان تکمیلی تقریبا یکسان است و به‌صورت مشابه اعمال می‌شوند. هرچند سطح توانگری و میزان رضایت بیمه‌گذاران نقش مهمی را در کیفیت خدمات دریافتی از شرکت‌های بیمه‌ی مختلف ایفا می‌کند. به هر حال، در ادامه‌ی این مطلب از بلاگ بیمه‌شو با پوشش بیمه تکمیلی بیماری‌های خاص بیشتر آشنا خواهید شد. همچنین در پایان از تفاوت بین پوشش بیماری‌های خاص در بیمه‌نامه درمان تکمیلی و بیمه‌نامه عمر و سرمایه‌گذاری نیز خواهیم گفت. پس با ما همراه باشید.
منظور از بیماری های خاص در بیمه نامه تکمیلی چیست؟
بیماری‌های خاص به مشکلات جسمی و بیماری‌هایی گفته می‌شود که مزمن و صعب‌العلاج‌اند و به احتمال قوی، بیمار تا پایان عمر باید تحت مراقبت و درمان باشد تا علائم و عوارض بیماری کنترل شود. بنابراین هزینه‌ی درمان، رسیدگی و مراقبت در برابر این بیماری‌ها بدون داشتن بیمه‌نامه‌ی درمانی مناسب بسیار سنگین خواهد بود. تا جایی که فرد بیمار ممکن است به‌خاطر فشار مالی از ادامه‌ی درمان خود دست بکشد. تعدادی از بیماری‌هایی که به‌عنوان بیماری‌های خاص نزد شرکت‌های بیمه پذیرفته شده است به ترتیب زیر است:
- نارسایی کلیوی (دیالیز و پیوند کلیه)
- هموفیلی
- تالاسمی
- ام‌اس
بیماری‌های زیر نیز در دسته‌بندی بیماری‌های سخت و مزمن قرار گرفته‌اند:
- انواع سرطان
- سکته‌ی مغزی
- انواع هپاتیت
- دیابت مقاوم
- روماتیسم پیشرفته
- بیماری‌های نقص ایمنی
- بیماری پروانه‌ای
- انواع سندروم‌ها
- آلزایمر
- نارسایی قلبی
- سیاف ریه
- ایدز
شرایط استفاده از بیمه تکمیلی برای بیماری های خاص کدام است؟
اولین نکته‌ای که باید مدنظر قرار دهید این است که پوشش بیماری‌های خاص، قبل از وقوع و حادث شدن بیماری باید تهیه شوند. مثلا فردی که مبتلا به سرطان است نمی‌تواند برای خرید پوشش بیماری‌های خاص بیمه تکمیلی اقدام کند. چرا که این پوشش دارای دوره‌ی انتظار است و از طرفی به‌صورت کلی نمی‌توان هیچ بیمه‌نامه‌ای را برای خطر و ریسکی که قبلا اتفاق افتاده است، تهیه کرد. با در نظر گرفتن این شرط مهم، بقیه‌ی شرایط لازم برای استفاده از پوشش بیماری‌های خاص بیمه درمان تکمیلی را در ادامه با هم بررسی می‌کنیم.
- برای برخورداری از پوشش و تعهدات بیمه‌گر در برابر بیماری‌های خاص، بیمه‌گذار باید به‌صورت همزمان تحت‌پوشش یکی از بیمه‌گرهای درمانی پایه مانند بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و یا بیمه سلامت ایرانیان باشد.
- همان‌طور که در ابتدا به آن اشاره کردیم، بیمه‌شده باید قبل از ابتلا به بیماری نسبت به خرید بیمه درمان تکمیلی و پوشش بیماری‌های خاص اقدام کرده باشد.
- بیمه درمان تکمیلی معمولا به صورت گروهی صادر می‌شود. اما گروهی بودن این بیمه‌نامه به آن معنا نیست که تمام بیمه‌گذارهایی که در یک گروه بیمه‌ای قرار می‌گیرند، می‌توانند به پوشش بیماری‌های خاص دسترسی داشته باشند. بلکه در هر گروه، بیمه بیماران خاص تنها برای یک نفر در نظر گرفته می‌شود و یک گروه مانند خانواده نمی‌تواند از یک بیمه‌ی بیماری خاص برای خود استفاده کنند.
- یکی از شرایط مهم برای بیمه بیماری‌های خاص، شرط سن است. به این ترتیب که برای هر بازه‌ی سنی، شرکت بیمه ممکن است قوانین و شرایط خاصی را در نظر گرفته باشد. معمولا محدوده‌ی سنی برای پوشش بیماری‌های خاص بین شصت تا هشتاد سال است. البته هر چقدر سن فرد بیشتر باشد، حق‌بیمه‌ی پرداختی نیز به همان نسبت افزایش پیدا می‌کند. چرا که بالا رفتن سن یکی از عوامل تشدید‌کننده‌ی وقوع ریسک بیماری‌های خاص است. گاهی‌اوقات به دلیل شرط سن ممکن است مبلغ حق‌بیمه برای یک بیمه‌شده نسبت به بیمه‌شده‌ی دیگر دو برابر افزایش پیدا کند.
فرق پوشش بیماری های خاص در بیمه درمان با بیمه عمر و سرمایه گذاری در چیست؟
اگر به لیست جزئیات و تعهدات بیمه‌گر در بیمه‌نامه عمر و سرمایه‌گذاری نگاهی بیندازید، متوجه می‌شوید که غیر از بحث اندوخته‌ی عمر، پوشش‌های بیمه‌ای متنوعی مانند هزینه‌های پزشکی، بیماری‌های خاص، نقص‌عضو و از کار افتادگی، فوت طبیعی و فوت بر اثر حادثه نیز برای بیمه‌شده در نظر گرفته شده است. تفاوت پوشش بیماری‌های خاص در بیمه عمر با بیمه درمان تکمیلی در این است که در بیمه‌نامه‌های عمر و سرمایه‌گذاری تعداد محدود و مشخصی از بیماری‌ها تحت‌عنوان بیماری خاص شناخته شده‌اند. لیست بیماری‌های خاص در بیمه‌نامه عمر و سرمایه‌گذاری به ترتیب زیر است:
- سکته مغزی
- سکته قلبی
- انواع سرطان
- جراحی قلب باز
- پیوند اعضای اصلی بدن
اما همان‌طور که در ابتدای این مطلب خواندید، لیست بیماری‌های خاص در بیمه‌نامه درمان تکمیلی بسیار کامل‌تر و متنوع‌تر از لیست بیماری‌های خاص در بیمه‌نامه عمر و سرمایه‌گذاری‌ست. از طرف دیگر، بیمه تکمیلی جنبه‌ی درمانی دارد و خدمات تخصصی‌تر و کامل‌تری را در جهت پرداخت هزینه‌های درمان ارائه می‌کند. اما پوشش‌های بیمه عمر و سرمایه‌گذاری بیشتر جنبه‌ی غرامتی دارند و خسارت واردشده به بیمه‌گذار را جبران خواهند کرد.
دوره انتظار برای بیماری های خاص در بیمه درمان تکمیلی چقدر است؟
همان‌طور که گفتیم پوشش بیماری‌های خاص در بیمه تکمیلی دارای دوره‌ی انتظار است و به همین جهت حتما قبل از وقوع بیماری باید برای تهیه‌ی آن اقدام کرد. معمولا پوشش بیماری‌های خاص با یک دوره انتظار شش ماهه همراه است. یعنی باید حداقل شش ماه از شروع اعتبار بیمه‌نامه درمان تکمیلی گذشته باشد تا بتوانید از خدمات بیماری‌های خاص آن استفاده کنید. از طرف دیگر بیمه‌گذار موظف است در طول دوره‌ی انتظار حق‌بیمه‌های خود را دقیق و به موقع پرداخت کند. در صورت تعویق و یا عدم پرداخت به‌موقع حق‌بیمه، شرکت بیمه نیز وظیفه‌ای برای جبران خسارت و پرداخت هزینه‌های پزشکی نخواهد داشت.
مدارک لازم برای ثبت نام بیماری خاص تامین اجتماعی
همان‌طور که گفتیم برای برخورداری از پوشش بیماری‌های خاص بیمه تکمیلی لازم است که به‌صورت همزمان تحت‌پوشش و حمایت یک بیمه‌گر پایه مانند بیمه تامین اجتماعی باشید. برای تشکیل پرونده بیماری‌های خاص نزد سازمان تامین اجتماعی لازم است مدارک زیر را آماده کنید و به این سازمان ارائه دهید. با ثبت پرونده و دریافت معرفی‌نامه، بیمه‌شدگان می‌توانند داروهای مربوط به بیماری‌شان را دریافت کنند. همچنین برای دریافت کارت هوشمند به اداره‌ی کل بیمه سلامت معرفی خواهند شد.
- اصل شناسنامه بیمار
- کپی صفحه اول دفترچه بیمه شده اصلی وبیمار
- کپی شناسنامه بیمار
- دو قطعه عکس پرسنلی سه در چهار
- کپی کارت ملی بیمار
- معرفی‌نامه انجمن‌های مربوطه (انجمن بیماری تالاسمی، هموفیلی و دیالیز)
- معرفی‌نامه پزشک معالج با اعلام نام داروهای مصرفی و میزان مصرف ماهانه
- کپی جواب پاتولوژی و شرح عمل برای بیماران سرطانی (شیمی درمانی)
- کپی شرح عمل استنت‌گذاری برای بیماران آنژیوپلاستی (داروی پلاویکس)
- نامه اتمام ۶ جلسه دیالیز از مرکز دیالیز با مهر و امضا مرکز دیالیز یا کارشناس ناظر (بیماران دیالیزی) برای بیماران خاص (دیالیز، هموفیلی، تالاسمی)
- کپی آزمایش و سونوگرافی برای بیماران دیالیزی
- کپی آزمایش و مدارک تخصصی برای بیماران تالاسمی و هموفیلی
خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی از بیمه شو
اگر شاغل باشید به خوبی می‌دانید که بیمه درمان تکمیلی معمولا به‌صورت گروهی صادر می‌شود و شرکت‌های بیمه آن را به‌صورت انفرادی ارائه نمی‌دهند. اما از طریق سایت بیمه‌شو می‌توانید به‌صورت آنلاین و مطمئن برای خرید بیمه‌نامه درمان تکمیلی انفرادی اقدام کنید تا به بهترین بیمه‌نامه‌های درمانی متناسب با نیاز و بودجه‌تان دسترسی داشته باشید. یکی از خدمات بیمه‌شو امکان مقایسه و استعلام بیمه‌نامه‌های درمانی از شرکت‌های بیمه‌ی مختلف است. با ثبت اطلاعات‌تان در سایت بیمه‌شو، کارشناسان بیمه‌ای ما در سریع‌ترین زمان ممکن شما را برای خرید بهترین بیمه درمان تکمیلی راهنمایی خواهند کرد تا بیمه‌نامه در سریع‌ترین زمان ممکن صادر شود و به دست‌تان برسد.
بیمه تکمیلی بیماری‌های خاص یک پوشش مهم و کاربردی‌ست. آن هم به‌خصوص برای کسانی که در معرض ریسک‌فاکتورهای ابتلا به یکی از بیماری‌های مزمن و صعب‌العلاج هستند. از آن‌جایی که این پوشش بیمه‌ای فقط در صورتی مفید خواهد بود که قبلا از ابتلا به بیماری تهیه شود، بهتر است در صورت نیاز و صلاحدید از همین امروز به‌فکر خرید و تهیه‌ی بیمه درمان تکمیلی باشید تا آینده‌ی مطمئن‌تری را در کنار اعضای خانواده‌تان سپری کنید.