اگر پوشش بیمه تامین اجتماعی، ما را در زمانهای بیماری حمایت میکند پس بیمه تکمیلی درمان برای چیست؟
بیمه تامین اجتماعی به طور کلی به دو دسته اجباری و اختیاری تقسیم میشود. به این معنا که اگر تحت نظر مجموعه یا شرکت خاصی مشغول به کار هستید، کارفرما موظف است شما را تحت پوشش بیمه اجتماعی درآورد.
بیمه تامین اجتماعی یک بیمه پایه برای بالا بردن کیفیت زندگی آینده افراد است. مزایایی مانند مستمری و حقوق بازنشستگی که میتوانند در سنین بالا به انسان کمک کنند.
جبران هزینههای درمان جزئی از پوششهای بیمه پایه تامین اجتماعی است اما با توجه به میزان هزینههای حوزه پزشکی، این مبلغ کافی نخواهد بود.
برای جبران این هزینهها، شرکتها طرح بیمه تکمیلی درمان را اجرایی کردهاند. بیمه تکمیلی بسیاری از هزینههای پزشکی شما را پرداخت خواهد کرد.
انواع بیمه تکمیلی درمان
بیمه تکمیلی انواع متفاوتی دارد که بسته به شرایطی که دارید میتوانید هر یک را انتخاب نمایید.
بیمههای تکمیلی به شرح زیر هستند:
- بیمه تکمیلی انفرادی: در این نوع بیمهنامه، شما به صورت تکی و اختصاصی قراردادی میان خود و شرکت بیمهگر امضا میکنید.
طبق این قرارداد برای بهرهمندی از پوششهای بیمه تکمیلی، تمام حق بیمه را باید به صورت فردی پرداخت نمایید.
- بیمه تکمیلی خانواده: این بیمه برای افرادی طراحی شده است که میخواهند تمام افراد خانواده را تحت پوشش درآورند.
اگر شخصی بیمه تکمیلی درمان را به صورت خانوادگی تهیه کند، علاوه بر اینکه میتوانند تمام اعضا نزدیک خانواده را بیمه کند در میزان حق بیمه نیز صرفهجویی خواهد کرد.
- بیمه تکمیلی گروهی (سازمانی): برخی از شرکتها به جز بیمه پایه، بیمه تکمیلی را برای کارمندان خود در نظر میگیرند.
بیمه تکمیلی گروهی، محدودیتی برای افراد تحت پوشش ندارد و میزان حق بیمه آن از بیمه تکمیلی خانوادگی نیز بهصرفهتر خواهد بود.
مزایای مضاعف بیمه تکمیلی
پوششهای درمانی بیمه تکمیلی از بیمههای پایه بسیار بیشتر است. این مهمترین مزیت این نوع بیمه نسبت به بیمههای پایهای تامین اجتماعی است. درواقع سقف مبلغی که بیمه تکمیلی درمان به هزینههای پزشکی اختصاص میدهد، بیشتر میشود.
این هزینهها شامل عملهای جراحی و موارد پاراکلینیکی و بستری در بخشهای ویژه و اورژانس و موارد دیگر درمان خواهد بود.
در زمان مراجعه به بیمارستانها و درمانگاهها، بیمارستان مذکور حتما باید با بیمه پایهای شما قرارداد داشته باشد تا بخشی از هزینهها را تامین کند.
اما وقتی بیمه تکمیلی دارید، به هر مرکز درمانیای (حتی مراکز خصوصی) که مراجعه کنید، میتوانید با دریافت رسید، هزینههای درمانی را از شرکت بیمه دریافت نمایید.
پوشش های بیمه تکمیلی
پوششهای این نوع بیمه بسته به نوع بیمه تکمیلی درمان میتواند متفاوت باشد. این پوششها شامل موارد زیر هستند:
- تمام هزینههای بستری مانند بستری برای جراحی، شیمیدرمانی، بستری در بخشهای ویژه مانند ICU و CCU، آنژیوگرافی، گامانایف و …
- هزینههای درمانهای پاراکلینیکی: سونوگرافی، ماموگرافی، تمام انواع اسکن و سیتیاسکن، آندوسکوپی و …
- تامین هزینههای جراحیهای سنگین و حساس مانند عمل قلب باز، پیوند اعضا و …
- حملونقل بیمار به وسیله آمبولانس برای سفرهای درون و بین شهری
- آزمایشهای آسیبشناسی و ژنتیکی، پاتولوژی و تمام آزمایشهای تشخیصی
- مخارج تستهایی مانند ورزش، تنفس، شنواییسنجی و بیناییسنجی و نوارهای مغز، عصب، مثانه و عضله
- عملهای جراحی سرپایی مانند بخیه زدن، گچ گرفتن، لیزردرمانی، جراحی کیست و …
- بیمه تکمیلی درمان مخارج درمانی دندانپزشکی (شامل فعالیتهای زیبایی نمیشود.)
- بهبود بیماریهای چشمی و نواقص بینایی
- هزینههای زایمان طبیعی، سزارین و تستهای پیش از زایمان
شرایط دریافت بیمه تکمیلی
برای خرید و استفاده از امکانات بیمه تکمیلی باید شرایط خاصی داشته باشید. برای مثال حتما باید پیش از تهیه این بیمه، تحت پوشش بیمه پایهای تامین اجتماعی باشید.
اگر سن بیمهگزار زیر 18 سال باشد نمیتواند به صورت مستقل، این بیمه را خریداری کند و باید تحت پوشش بیمه خانواده قرار گیرد.
شرایط سنی در شرکتهای بیمه متفاوت است. معمولا تا حداکثر 60 سال را برای بیمه تکمیلی پذیرش میکنند. اگر سن بیمهگزار از این سن بیشتر باشد حق بیمه نیز بیشتر خواهد شد.
لازم به ذکر است که بیمه تکمیلی برای پوششدهی، استثنائات قانونیای دارد.
محاسبه مبلغ هزینه بیمه
از آنجایی که شرکتهای بیمه خصوصی در زمینه ارائه بیمه تکمیلی درمان فعالیت دارند، نرخ حق بیمه هرکدام میتواند متفاوت باشد.
در بخشهای قبلی مقاله، پوششهای کلی و عمومی بیمه تکمیلی را عنوان کردیم. ممکن است هر شخصی باتوجه به نیازها و اولویتهایی که دارد، تعدادی از این پوششها را انتخاب نماید.
بسته به تعداد پوششهای انتخابی، سقف تعهداتی که شرکت بیمه شما تقبل میکند و میزان فرانشیز بیمه حق بیمهای که باید بپردازید، متفاوت است.
در بخش پیشین ذکر کردیم که هرچه سن بیمهگزار بالاتر باشد، میزان حق بیمه افزایش خواهد یافت اما بیشتر شدن تعداد افراد بیمهشده میتواند در هزینهها صرفهجویی کند.
مدارک لازم برای قرارداد بیمه تکمیلی درمان و دریافت خسارت
با مراجعه به شرکتهای فروش بیمه تکمیلی درمان و ارائه مدارک شخصی، میتوانید قرارداد خود را با بیمهگر امضا کنید.
مدارک لازم برای عقد قرارداد به شرح زیر است:
- ابتدا باید فرم درخواست بیمه تکمیلی انفرادی/خانوادگی یا سازمانی را با تمام اطلاعات شخصی خود پر کرده و به مسئول مربوطه تحویل دهید.
- فرمی با عنوان پرسشنامه سلامت نیز باید پر کنید که در آن آخرین وضعیت سلامتی خود و بیماریهایی که دارید را شرح میدهید.
- اصل و کپی از تمام صفحات مدارک شناسایی مانند کارت ملی و شناسنامه
وقتی تحت پوشش این بیمه قرار گرفتید برای دریافت هزینهها از شرکت باید مدارک قابل استنادی به شرکت بیمه تکمیلی درمان خود ارائه کنید.
- اصل نسخه پزشک همراه با مهر و امضا و تاریخ صدور
- اصل و کپی از فاکتورهای هزینههای درمانی
- تاییدیه بیمارستان درصورت بستری شدن و داشتن طول درمان
تمامی این مدارک به مهر و امضا معتبر پزشک یا مرکز درمانی نیاز دارد.
خرید بیمه تکمیلی
همانطور که ذکر کردیم، بیمه تکمیلی را بسیاری از شرکتهای خصوصی بیمه با شرایط مختلف و پوششهای متنوع به شما عرضه میکنند.
برای اینکه شرایط بیمه تکمیلی شرکتهای مختلف را بدانید، میتوانید از دیگر مقالات ما در این زمینه استفاده نمایید.
در نهایت هر شرکتی که با شرایط شما سازگاری بیشتری داشته باشد را میتوانید انتخاب کنید و از امکانات این طرح بهرهمند شوید.
