بیمه درمان تکمیلی ما شرایط متفاوتی را برای متقاضیان بیمه فراهم کرده است. یکی از مهم‌ترین ویژگی‌های این بیمه، استقلال آن از بیمه‌های پایه است؛ یعنی حتی اگر بیمه‌گر پایه مانند تامین اجتماعی یا خدمات درمانی نداشته باشید، همچنان می‌توانید از خدمات بیمه تکمیلی «ما» استفاده کنید.
اما شرط اصلی و کلیدی برای بهره‌مندی از این پوشش، داشتن «بیمه عمر و سرمایه‌گذاری» در شرکت بیمه «ما» است. بیمه‌نامه تکمیلی «ما»، نه تنها هزینه‌های درمان بیماری‌ها را پوشش می‌دهد بلکه امکان دریافت بازنشستگی پس از 10 سال را فراهم می‌کند.
در این مقاله شرایط خرید بیمه تکمیلی ما در سال 1405، انواع طرح‌های انفرادی و گروهی، جدول پوشش‌ها و سقف تعهدات، نحوه دریافت خسارت و مراحل ثبت‌نام آن را بررسی می‌کنیم.
بیمه درمان تکمیلی ما چیست و شامل چه انواعی می‌شود؟
بیمه درمان تکمیلی ما همانند سایر بیمه‌های تکمیلی، پوششی مکمل برای بیمه‌های پایه (مانند تامین اجتماعی و خدمات درمانی) است. این بیمه‌نامه بخش بزرگی از هزینه‌های پزشکی، نظیر جراحی‌های عمومی و تخصصی، بستری، و خدمات تشخیصی را که بیمه‌های پایه پوشش نمی‌دهند، جبران می‌کند.
علاوه بر این، هزینه‌هایی مانند خدمات دندانپزشکی، عینک، سمعک و ویزیت پزشکان نیز در بسیاری از طرح‌های تکمیلی بیمه ما قابل پرداخت است. با توجه به اینکه سلامتی ارزشمندترین دارایی هر فرد است، این بیمه‌نامه به عنوان یکی از مهم‌ترین رشته‌های بیمه اشخاص شناخته می‌شود.
شرکت بیمه ما خدمات خود را در سه قالب زیر ارائه می‌دهد:
بیمه تکمیلی گروهی ما
این طرح ویژه صاحبان مشاغل، سازمان‌ها و شرکت‌هاست. کارفرمایان می‌توانند کارکنان خود (رسمی، پیمانی، قراردادی و بازنشسته) را تحت پوشش این بیمه قرار دهند. یکی از مزایای این طرح، امکان پوشش اعضای خانواده (همسر، فرزندان و والدین) در کنار کارکنان است.
بیمه تکمیلی خانواده ما
این طرح برای خانواده‌هایی مناسب است که به بیمه تکمیلی سازمانی دسترسی ندارند. در مدل خانواده، نیازی نیست که همه اعضا بیمه پایه یکسانی داشته باشند و شرطی هم برای حداقل تعداد افراد وجود ندارد.
در این مدل، یک بیمه‌نامه به نام سرپرست خانوار صادر می‌شود و تمامی اعضای تحت تکفل در آن درج می‌شوند. هزینه‌ها و پوشش‌های این طرح معمولا نسبت به مدل گروهی متفاوت است.
بیمه تکمیلی انفرادی ما
اگر امکان استفاده از بیمه گروهی یا خانوادگی را ندارید، این طرح بهترین گزینه است. در بیمه تکمیلی انفرادی، شما می‌توانید با توجه به بودجه و نیازهای درمانی خود، طرح مناسب را انتخاب کنید. شرکت بیمه «ما» از معدود شرکت‌هایی است که این خدمات را به صورت انفرادی نیز ارائه می‌دهد.
پوشش‌ها و تعهدات بیمه درمان تکمیلی ما در سال 1405
تعهدات بیمه تکمیلی شرکت بیمه ما به دو دسته پوشش‌های اصلی و پوشش‌های اضافی (تکمیلی) تقسیم می‌شوند. پوشش‌های اصلی به‌طور خودکار در قراردادها لحاظ می‌شوند؛ در حالی که پوشش‌های اضافی بر اساس توافق متقاضی یا نوع طرح انتخابی، به تعهدات بیمه‌نامه افزوده خواهند شد.
شرکت بیمه ما خدمات متنوعی را در قالب طرح‌های انفرادی، خانوادگی و گروهی پوشش می‌دهد که شرح کامل آن‌ها در جدول زیر خلاصه شده است:
جدول سرفصل‌های درمانی بیمه تکمیلی ما
| سرفصل پوشش‌ها | شرح تعهدات و خدمات درمانی |
| جراحی‌های عمومی و بستری | جبران هزینه‌های بستری، جراحی عمومی، Day Care و بستری در مراکز جراحی محدود |
| جراحی‌های تخصصی و شیمی‌درمانی | درمان سرطان، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، جراحی قلب، مغز و اعصاب، گامانایف، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان |
| زایمان
و ناباروری(مخصوص طرح‌های گروهی) |
پوشش زایمان طبیعی، سزارین و درمان‌های ناباروری (شامل IVF ، IUI ،GIFT ،ZIFT و میکرواینجکشن) |
| رفع عیوب انکساری چشم | جبران هزینه جراحی لیزیک/لازک در صورت نقص بینایی 3 دیوپتر یا بیشتر به تایید پزشک معتمد |
| خدمات پاراکلینیکی گروه 1 | سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، MRI، پزشکی هسته‌ای، رادیوگرافی، دانسیتومتری و آنژیوگرافی عروق محیطی |
| خدمات پاراکلینیکی گروه 2 | آندوسکوپی، نوار قلب، اکوکاردیوگرافی، تست ورزش، هولتر، نوار عصب و عضله (ENG/MCV)، نوار مغز و شنوایی‌سنجی |
| خدمات پاراکلینیکی گروه 3 (سرپایی) | شکستگی، دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، بیوپسی، تخلیه کیست، کرایوتراپی و لیزر درمانی |
| آزمایشگاه و پاتولوژی | انواع آزمایش‌های تشخیصی، پاتولوژی، ژنتیک پزشکی و تست‌های آلرژیک (به‌استثنای چکاپ دوره‌ای) |
| ویزیت و دارو | ویزیت طبق تعرفه بخش خصوصی، داروهای مازاد بر بیمه پایه، حق فنی داروخانه و خدمات اورژانس سرپایی |
| خدمات دندانپزشکی | کشیدن، جرم‌گیری، پرکردن (ترمیم)، عصب‌کشی، درمان ریشه، روکش و جراحی لثه (بدون موارد زیبایی) |
| بینایی و شنوایی | خرید عینک طبی، لنز تماسی طبی با تجویز پزشک یا اپتومتریست و سمعک برای هر دو گوش |
| فیزیوتراپی و توانبخشی | جبران هزینه‌های فیزیوتراپی (PT)، گفتاردرمانی (ST) و کاردرمانی (OT) |
| غربالگری و ناهنجاری جنین | انجام تست‌های مارکر جنینی و آزمایش‌های ژنتیکی دوران باردار |
| اروتز و تجهیزات پزشکی | تهیه اروتز بلافاصله بعد از عمل جراحی طبق دستور پزشک معالج و تأیید بیمه‌گر |
| آمبولانس و فوریت‌های پزشکی | انتقال بیمار در موارد اورژانسی درون‌شهری و برون‌شهری به شرط بستری در مراکز درمانی |
| هزینه همراه و روان‌پریشی | هزینه همراه بیماران زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان و جبران بستری بیماران روان‌پریشی |
استثنائات بیمه تکمیلی ما؛ چه مواردی تحت پوشش نیستند؟
مانند تمامی شرکت‌های بیمه، بیمه درمان تکمیلی شرکت ما نیز طبق آیین‌نامه‌های بیمه مرکزی، مواردی را خارج از تعهدات خود اعلام کرده است. این موارد یا به‌طور کلی پرداخت نمی‌شوند یا دارای محدودیت‌های خاص هستند:
- بیماری‌های زمینه‌ای و مزمن: بیماری‌هایی که پیش از شروع قرارداد بیمه‌نامه وجود داشته‌اند
- جراحی‌ها و خدمات زیبایی: هرگونه عمل و درمانی که جنبه زیبایی داشته باشد و ضرورت درمانی نداشته باشد
- ترک اعتیاد: هزینه‌های بستری و توانبخشی مرتبط با سوءمصرف مواد یا الکل
- ناباروری (استثنا برای انفرادی): هزینه‌های مربوط به نازایی و روش‌های کمک‌باروری (مانند IVF)، مگر آنکه به‌صورت پوشش اضافی و توافقی در قرارداد قید شده باشد
- اختلالات روانی و رفتاری: هزینه‌های درمان بیماری‌های روان‌پزشکی، مگر در شرایط بستری خاص با تایید پزشک معتمد بیمه‌گر
- خسارت‌های عمدی: هزینه‌های ناشی از خودکشی، خودزنی یا اقدامات عمدی بیمه‌شده
- جنگ، شورش و بلایای طبیعی: صدمات ناشی از جنگ، اعتصاب، آشوب، سیل، زلزله و خطرات هسته‌ای
- وسایل کمک‌پزشکی غیرضروری: تجهیزاتی که جنبه ارتقای رفاهی دارند و نقش مستقیم در درمان ایفا نمی‌کنند
- طب مکمل و سنتی: خدمات درمانی سنتی یا هومیوپاتی که خارج از تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت باشند
- مراکز درمانی غیرمجاز: هرگونه مراجعه و اقدام تشخیصی یا درمانی در مراکزی که فاقد مجوز رسمی وزارت بهداشت باشند
قیمت و عوامل مؤثر بر هزینه بیمه تکمیلی ما
محاسبه حق‌بیمه درمان تکمیلی شرکت بیمه ما نرخ ثابتی برای همه افراد ندارد، بلکه بر اساس نیازهای درمانی و شرایط فردی محاسبه می‌شود. مهم‌ترین عوامل تأثیر گذار بر قیمت نهایی عبارتند از:
1-طرح انتخابی، سقف تعهدات و میزان فرانشیز
شرکت بیمه «ما» پوشش‌های درمانی خود را در سطوح و طرح‌های مختلفی (مانند طرح‌های اقتصادی، نقره‌ای، طلایی و پلاتین/جامع) ارائه می‌دهد. هرچه سقف تعهدات مالی بالاتر و فرانشیز کمتر باشد، حق‌بیمه افزایش می‌یابد:
- فرانشیز: سهمی از هزینه درمان است که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده است (معمولا بین 10% تا 30%) انتخاب فرانشیز کمتر، هزینه بیمه‌نامه را بالاتر می‌برد
- دوره انتظار: مدت‌زمانی است که پس از صدور بیمه‌نامه باید بگذرد تا برخی پوشش‌ها فعال شوند (مانند دوره انتظار زایمان که بسته به طرح و قرارداد معمولا بین 6 تا 9 ماه است)
نکته: جزئیات دقیق سقف تعهدات، میزان فرانشیز و دوره انتظار در جدول مشخصات هر طرح و شرایط خصوصی قرارداد درج می‌شود.
2- سن بیمه‌شده و وضعیت سلامت
ریسک بروز بیماری با افزایش سن بالاتر می‌رود؛ ازاین‌رو افراد در رده‌های سنی بالاتر حق‌بیمه بیشتری پرداخت می‌کنند. در مقابل، متقاضیان جوان‌تر به دلیل ریسک درمانی پایین‌تر، از نرخ‌های پایه و اقتصادی‌تر بهره‌مند می‌شوند.
3- تعداد افراد تحت پوشش (انفرادی، خانوادگی و گروهی)
نوع بیمه‌نامه تاثیر مستقیمی بر هزینه‌ها دارد:
- بیمه گروهی (شرکت‌ها و سازمان‌ها): به دلیل سرشکن شدن ریسک بین تعداد نفرات بالا، بیشترین تخفیف‌ها و کمترین نرخ حق‌بیمه را دارد
- بیمه خانوادگی و انفرادی: نرخ آن بر اساس شرایط تک‌تک اعضا محاسبه می‌شود، اما در ثبت‌نام‌های خانوادگی نیز تسهیلات و تعرفه‌های متفاوتی نسبت به حالت انفرادی لحاظ می‌شود
نحوه دریافت خسارت از بیمه تکمیلی ما
برای استفاده از پوشش‌ها و جبران هزینه‌های درمانی توسط شرکت بیمه ما، به‌طور کلی دو روش وجود دارد:
روش اول: مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد
ساده‌ترین و سریع‌ترین راه، استفاده از شبکه گسترده مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه «ما» است:
1- با همراه داشتن کارت ملی به مرکز طرف قرارداد مراجعه کنید.
2- پذیرش مرکز از طریق سامانه برخط بیمه ما، استحقاق درمان و سقف تعهدات شما را استعلام می‌کند.
3- هزینه‌ها تا سقف تعهدات بیمه‌نامه به‌صورت خودکار کسر شده و شما صرفا موظف به پرداخت فرانشیز (سهم خود) خواهید بود.
روش دوم: مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد
چنانچه به مراکز آزاد یا مراکزی که طرف قرارداد بیمه ما نیستند مراجعه کنید:
1- ابتدا کلیه هزینه‌ها را شخصا پرداخت کرده و تمامی مدارک درمانی مهر شده را دریافت نمایید.
2- مدارک را حداکثر ظرف مهلت مقرر در بیمه‌نامه (معمولا 30 تا 60 روز) به شعب یا باجه‌های خسارت بیمه ما تحویل دهید.
3- کارشناسان بیمه، مدارک را بر اساس تعرفه‌های مصوب وزارت بهداشت بررسی کرده و مبلغ خسارت پس از کسر فرانشیز به حساب شما واریز می‌شود.
مدارک عمومی مورد نیاز برای دریافت خسارت
- اصل فاکتور، صورت‌حساب و ریز هزینه‌های پرداخت‌شده با مهر و امضای مرکز درمانی
- دستور یا نسخه پزشک معالج مبنی بر علت و شرح درمان
- مدارک پاراکلینیکی (مانند جواب آزمایش، سونوگرافی، MRI یا گزارش پاتولوژی)
- در صورت بستری یا جراحی: خلاصه پرونده، شرح عمل جراحی، دستورات دارویی و برگه ترخیص بیمارستان
- کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه (در صورت وجود) و تصویر کارت ملی بیمه‌شده
نکته: بیمه‌شدگان می‌توانند جهت مشاهده وضعیت پرونده‌های درمانی و استعلام خسارت‌های پرداخت‌شده، به سامانه خدمات الکترونیک بیمه ما bimema.ir مراجعه نمایند.
شرایط و مدارک لازم برای خرید بیمه تکمیلی ما
خرید و صدور بیمه‌نامه درمان تکمیلی شرکت بیمه ما، فرآیندی ساده و شفاف دارد. بااین‌حال، برای پوشش اعضای خانواده و صدور قرارداد، ضوابط مشخصی از نظر شرایط سنی و نسبت افراد وجود دارد:
اشخاص واجد شرایط برای دریافت پوشش بیمه ما
- بیمه‌شده اصلی: کلیه کارکنان رسمی، پیمانی و قراردادی تمام‌وقت (در قراردادهای سازمانی و گروهی) یا سرپرست خانواده
- افراد تحت تکفل: همسر و فرزندان بیمه‌شده اصلی می‌توانند هم‌زمان تحت پوشش قرار گیرند
- نوزادان: از بدو تولد امکان دریافت پوشش بیمه درمان تکمیلی را دارند
- فرزندان پسر: تا سن 22 سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام‌وقت (با ارائه گواهی تحصیلی) تا سن 25 سال تمام؛ همچنین دانشجویان رشته‌های پزشکی و مقطع دکتری تا سن 26 سال تمام تحت پوشش باقی می‌مانند
- فرزندان دختر: تا زمان ازدواج یا اشتغال به کار می‌توانند تحت تکفل سرپرست از پوشش‌ها استفاده کنند
قوانین تکمیلی در طول مدت قرارداد بیمه ما
فوت بیمه‌شده اصلی: در صورت فوت سرپرست (بیمه شده اصلی)، پوشش درمانی خانواده وی مشروط بر پرداخت حق‌بیمه تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد داشت.
رسیدن به سقف سنی در طول سال: چنانچه سن هر یک از افراد تحت تکفل در طول مدت اعتبار بیمه‌نامه به سقف تعیین‌شده برسد، تا پایان همان سال قراردادی مشمول پوشش درمانی خواهند بود.
مدارک مورد نیاز جهت خرید و صدور بیمه‌نامه
برای تهیه بیمه درمان تکمیلی ما، در حالت عادی نیاز به پرونده‌های درمانی پیچیده نیست، مگر آنکه فرد دارای بیماری خاص یا سن بالا باشد که نیاز به چکاپ اولیه پیدا کند. مدارک ضروری عبارتند از:
- مدارک هویتی: اصل و کپی شناسنامه و کارت ملی بیمه‌شده اصلی و تمامی افراد تحت تکفل
- فرم پیشنهاد و پرسش‌نامه سلامت: تکمیل دقیق اطلاعات فردی، اطلاعات تماس، تعیین طرح و سطح تعهدات درخواستی و پاسخ به سوالات ارزیابی سلامت
- گواهی تحصیلی: جهت ادامه پوشش فرزندان پسر بالای 22 سال
- مدارک پزشکی تکمیلی (در صورت نیاز): سوابق پرونده‌های درمانی قبلی یا انجام آزمایش‌های تشخیصی اولیه در صورت صلاحدید پزشک معتمد بیمه «ما»
جمع‌بندی
بیمه درمان تکمیلی ما با ارائه خدمات متنوع در سطوح مختلف و امکان بهره‌مندی خانواده‌ها (به‌ویژه با پشتوانه بیمه عمر و سرمایه‌گذاری)، راهکاری موثر برای مدیریت و کاهش هزینه‌های سنگین درمانی در سال 1405 است.
نکته کلیدی در تهیه این بیمه، انتخاب طرح متناسب با سطح نیازهای درمانی شماست؛ چرا که سقف تعهدات و حق‌بیمه در طرح‌های مختلف با یکدیگر متفاوت است. پیشنهاد می‌کنیم پیش از نهایی کردن خرید، حتما «شرایط خصوصی» بیمه‌نامه خود را به‌دقت مطالعه کنید تا از جزئیات دقیق فرانشیز، دوره انتظار و سقف پوشش‌ها مطلع باشید.
برای استعلام نرخ، مقایسه دقیق طرح‌ها و خرید آنلاین بیمه تکمیلی «ما»، می‌توانید از خدمات مشاوره و خرید انواع بیمه تکمیلی درمان استفاده کنید.
