در اغلب موارد بیمه درمان تکمیلی به صورت گروهی و توسط کارفرمای فرد بیمهشده، خریداری میشود. به همین دلیل، ممکن است افراد بیمهشده از جزئیات طرح درمانیِ خریداریشده توسط کارفرما بیاطلاع باشند. اما آنچه که اهمیت دارد آن است که بیمه تکمیلی، مکمل بیمههای پایهی درمان مانند بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت است.
بنابراین تنوع بیشتر پوششهای بیمهای و بالاتر بودن سقف تعهدات مالی شرکت بیمه، از مزایای مهم این بیمهنامه است. به این ترتیب چه برای خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی اقدام کرده باشید و چه از طرف کارگاه و شرکتی که در آن مشغول به کار هستید، بیمه درمان تکمیلی گروهی برای شما خریداری شده باشد؛ به پوششهای بیمه تکمیلی برای پرداخت هزینهی ویزیت و دارو دسترسی خواهید داشت.
به این ترتیب، هزینهی ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی پرداخت میشود اما سقف پرداختی شرکت بیمه و همچنین نوع داروهای تحتپوشش بیمه تکمیلی را باید بشناسید. به همین دلیل در ادامهی این مطلب از بلاگ بیمهشو، دربارهی هزینهی ویزیت و دارو در بیمه تکمیلی و جزئیات آن میخوانید. با ما و بلاگ بیمهشو همراه باشید.
بیمه درمان تکمیلی چیست؟
بیمه درمان تکمیلی که در گروه بیمهنامههای اشخاص قرار میگیرد؛ برای جبران آن بخشی از هزینههای درمان و خدمات پزشکی و پیراپزشکی طراحی شده است که تحتپوشش بیمهگرهای پایه مانند بیمه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت ایرانیان قرار نمیگیرد. ارائهی پوششهای متنوعتر همراه با سقف تعهدات ِمالی بالاتر از مزایای این بیمهنامه است.
به صورت کلی میتوانیم بگوییم بیمهشدگانی که هم به بیمهی پایهی درمان و هم به بیمهی تکمیلی دسترسی دارند، از کاملترین پوشش بیمهای برای جبران هزینههای مربوط به درمانشان برخوردار هستند. با داشتن بیمه تکمیلی، به راحتی میتوانید به مراکز درمانی خصوصی مراجعه کنید و سهم زیادی از هزینههای درمانتان را به کمک شرکت بیمه پرداخت کنید.
شرکتهای ارائهدهندهی خدمات بیمه درمان تکمیلی، طرحهای مختلفشان را با جزئیات متمایزی به بیمهگذارها ارائه میدهند. به صورت کلی متناسب با حقبیمهای که پرداخت میکنید و فرانشیزی که از شما کسر میشود؛ سقف تعهدات و تنوع پوششهای بیمهنامهتان مشخص میشود.
به عنوان مثال، اگر قصد داشته باشید تمام هزینههای بستری شدن در بیمارستان، امور دندانپزشکی، خرید داروهای خارجی و خدمات پاراکلینیکی را از محل بیمه تکمیلیتان دریافت کنید، باید حقبیمهی بیشتری را به صورت ماهیانه بپردازید. با این وجود، در بیمهنامههای گروهی و انفرادی درمان، همهچیز به توافق بین بیمهگذار و شرکت بیمه بستگی دارد. به همین دلیل بهتر است بیمهنامهتان را با دقت بخوانید تا از جزئیات آن مطلع باشید.
پوشش بیمه تکمیلی چه هزینه هایی را پرداخت می کند؟
یکی از مهمترین سوالهایی که در زمان خرید بیمه تکمیلی پرسیده میشود آن است که مزایای مالی این بیمهنامه تا چه اندازه از تعهدات بیمههای پایه بیشتر است و چه پوششهایی در بیمه تکمیلی ارائه میشود که با بیمه پایه، قابل پرداخت نیست؟
پاسخ این سوال در جزئیات بیمهنامهی شما و شرکت بیمهای که از آن خدمات درمانی دریافت میکنید، نهفته است. چرا که هر یک از شرکتها سطح توانگری و سقف پرداختی مخصوص به خودشان را دارند. به عنوان مثال، ممکن است در یک شرکت خاص با خرید بیمه تکمیلی، فرانشیز پوشش زایمان برابر با ده درصد باشد و تا سقف نود درصد از هزینههای زایمان توسط شرکت بیمه پرداخت شود. یک شرکت دیگر بیمهای، ممکن است مشابه همین پوشش را با فرانشیز بیست درصدی ارائه دهد و سقف پرداختی کمتری را برای پوشش زایمان درنظر گرفته باشد.
به همین دلیل، پیش از انتخاب بیمهگر تکمیلی و خرید بیمهنامه؛ بهتر است شرکتهای مختلف را با هم مقایسه کنید و طرحی را انتخاب کنید که بیشترین تناسب با را وضعیت سلامتی شما و افراد خانوادهتان دارد. با در نظر گرفتن این نکته که سراغ خرید بیمه تکمیلی گروهی میروید یا انفرادی، خدمات و پوششهای مختلفی به شما ارائه خواهد شد. در اغلب اوقات، شرکتهای بیمه شرایط مربوط به هر یک از بیمهنامههایشان را به تفکیک در وبسایتشان درج کردهاند و دربارهی هریک از آنها توضیح دادهاند.
هزینه ویزیت پزشک در بیمه درمان تکمیلی چگونه بازگردانده می شود؟
هزینه ویزیت پزشک عمومی، جراح و متخصص با یکدیگر متفاوت است و این مبلغ را سازمان نظام پزشکی مشخص میکند. در نتیجه شرکتهای بیمه همان مبلغ مشخصشده توسط وزارت بهداشت را مبنای سقف تعهداتشان قرار میدهند.
به این ترتیب اگر شما به متخصص و پزشکی مراجعه کنید که مبلغ بیشتری را بابت حقویزیت خود دریافت میکند، پرداخت مابهالتفاوت حقویزیت پزشک با حقویزیت اعلامشده توسط وزارت بهداشت، برعهدهی شما خواهد بود و این مبلغ اضافی تحتپوشش خدمات بیمه درمان تکمیلی قرار نمیگیرد. مگر آنکه توافق دیگری با شرکت بیمه بابت هزینهی ویزیت پزشک داشته باشید.
برای دریافت هزینهی ویزیت پزشک دو حالت وجود دارد. اگر پزشک منتخب شما، با شرکت بیمهتان قرارداد همکاری داشته باشد؛ سهم بیمهگر به صورت سیستمی از هزینهی حقویزیت شما کسر خواهد شد. در این حالت، تنها مسئولیتی که برعهدهی شماست، پرداخت سهم خودتان از هزینههای درمان (فرانشیز بیمه تکمیلی) خواهد بود.
اما اگر پزشکی که به او مراجعه میکنید با شرکت بیمهی شما قرارداد همکاری نداشته باشد، پرداخت تمام مبلغ حقویزیت برعهدهی شما خواهد بود. در ادامه باید از پزشکتان گواهی و رسید پرداخت هزینه دریافت کنید. با ارائهی رسید مهرشده و همچنین نسخهی پزشک به یکی از نمایندگیهای شرکت بیمه، سهم بیمه در پرداخت خسارت به شما برگردانده خواهد شد و به حساب بانکیتان واریز میشود.
آیا هزینه تمام داروها را می توان با بیمه تکمیلی پرداخت کرد؟
به صورت کلی، داروها به سه گروه داروهای تخصصی، عمومی و آزاد تقسیم میشوند. با توجه به طرحهای مختلفی که برای بیمهگذاران گروهی و انفرادی تعریف شده است، برخی از این داروها تحتپوشش بیمه تکمیلی قرار میگیرند و مابقی آنها باید بهصورت آزاد تهیه شوند. برخی از داروها که مصرفشان بهصورت بیرویه میان ایرانیان رواج دارد، از لیست داروهای تحتپوشش خارج شده است که عمدهی آنها، داروهای مسکن و قرصهای سرماخوردگی هستند.
البته باید به این نکته هم اشاره کنیم که هزینهی خارجشدن این داروها از پوشش بیمه تکمیلی، به بودجهی داروهای بیماریهای صعبالعلاج اضافه شده است. مابقی داروها با توجه به نوع طرح و جزئیات قرارداد شما با شرکت بیمه دارای سهم فرانشیز است. به این ترتیب هزینهای که بابت تهیهی دارو از محل بیمهنامهی درمان تکمیلی به شما تعلق میگیرد، با کسر مبلغ فرانشیز خواهد بود.
چگونه هزینه دارو را از شرکت بیمه دریافت کنیم؟
شاید این تجربه را داشته باشید که به پزشک مراجعه کنید و بین نمونهی ایرانی و خارجی یک دارو، نمونهی خارجی آن را به شما پیشنهاد دهد. از آنجایی که برخی از داروهای خارجی تحتپوشش بیمه درمان تکمیلی قرار نمیگیرند، شرکت بیمه ممکن است مبلغ معادل نمونهی ایرانی آن دارو را به شما بازپس دهد.
به صورت کلی، چیزی در حدود ۱۹۵۳ قلم دارو در لیست داروهای عمومی قرار داد که شرکتهای بیمه متعهد به پرداخت هزینهی این گروه از داروها هستند. در حالت کلی، سهم بیمهگذار در پرداخت هزینههای مربوط به این گروه از داروها برابر با سی درصد از کل هزینهی صورتحساب پرداختی خواهد بود.
