راهنمای کامل بیمه تکمیلی ارتش در سال 1405؛ شرایط، پوشش‌ها و نحوه دریافت خسارت
گرچه شاغلان و بازنشستگان نیروهای مسلح از بیمه پایه خدمات درمانی و بیمه مکمل اولیه بهره‌مند هستند، با این حال، بیمه درمانی ارتش نیز مانند سایر بیمه‌های پایه، پاسخگوی بخش عمده هزینه‌های سنگین پزشکی، اعمال جراحی، خدمات پاراکلینیکی و دندانپزشکی نیست.
به همین دلیل خرید بیمه درمان تکمیلی بهترین راهکار برای دسترسی به خدمات باکیفیت و با حداقل هزینه در مراکز درمانی معتبر سراسر کشور است و بیمه تکمیلی ارتش نیز از جنس همین بیمه‌نامه‌های مهم و پرکاربرد محسوب می‌شود. البته باید توجه داشت که این بیمه هم با بیمه مکمل ارتش و هم با بیمه‌ی نیروهای مسلح متفاوت است.
در این مطلب از بلاگ بیمه‌شو، ضمن بررسی سازوکار و شرایط بیمه تکمیلی ارتش در سال 1405، به بررسی جدول پوشش‌ها، سقف تعهدات، استثنائات، ارتباط آن با شرکت بیمه کوثر و نحوه دریافت خسارت می‌پردازیم. با ما همراه باشید.
بیمه درمان تکمیلی چیست؟
بیمه درمان تکمیلی یکی از شاخه‌های پرکاربرد بیمه‌های اشخاص است که وظیفه اصلی آن جبران مازاد هزینه‌های درمانی و بیمارستانی فراتر از تعهدات بیمه‌های پایه (مانند بیمه خدمات درمانی یا تامین اجتماعی) است.
این بیمه‌نامه معمولا به صورت گروهی از سوی کارفرمایان، سازمان‌ها و نهادهای دولتی و خصوصی برای پرسنل و افراد تحت تکفل آن‌ها (همسر، فرزندان و والدین) صادر می‌شود؛ هرچند امکان خرید آن به‌صورت انفرادی و خانواده نیز وجود دارد. در این قرارداد، هزینه‌هایی مانند بستری، جراحی‌های تخصصی، خدمات پاراکلینیکی، آزمایشگاه و دندانپزشکی طبق سقف تعهدات و با کسر درصد کمی به عنوان فرانشیز توسط شرکت بیمه‌گر پرداخت می‌شود.
بیمه تکمیلی ارتش چیست؟
مجموعه نیروهای مسلح جمهوری اسلامی ایران از نهادهای ارتش، سپاه پاسداران و فرماندهی انتظامی (فراجا) زیر نظر وزارت دفاع تشکیل شده است. هر فردی که عضو فعال و یا بازنشسته‌ی این مجموعه باشد، به همراه خانواده تحت تکفل خود به صورت قانونی تحت پوشش خدمات درمانی پایه ارتش و بیمه مکمل قرار می‌گیرد.
با این حال، با توجه به افزایش تعرفه‌های پزشکی و نیاز به مراقبت‌های درمانی تخصصی‌تر، طرح بیمه تکمیلی ارتش نیز طراحی شده است. این بیمه‌نامه یک پوشش مازاد و اختیاری است و مانند بقیه‌ی بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی، خدمات و پوشش‌های درمانی کامل‌تری را ارائه می‌دهد. خرید بیمه تکمیلی ارتش کمک می‌کند تا هزینه‌های درمان و مراقبت پزشکی نیز به میزان بیشتری کاهش پیدا کند.
تفاوت بیمه مکمل نیروهای مسلح و بیمه تکمیلی ارتش چیست؟
بسیاری از کارکنان و بازنشستگان این دو طرح را یکسان در نظر می‌گیرند، در صورتی که ساختار و سازوکار آن‌ها با یکدیگر متفاوت است:
- بیمه مکمل نیروهای مسلح (اجباری): این طرح به صورت خودکار برای تمامی شاغلان و بازنشستگان لشکری فعال است و حق‌بیمه آن ماهانه از فیش حقوقی کسر می‌شود. این بیمه پوشش‌های درمانی اولیه و عمومی را ارائه می‌دهد، اما برای هزینه‌های سنگین بیمارستانی، دندانپزشکی یا اقدامات تشخیصی گران‌قیمت، سقف محدودی دارد.
- بیمه تکمیلی ارتش (اختیاری): یک طرح جامع‌تر و مازاد بر بیمه مکمل اولیه است. متقاضیان در ارتش در صورت تمایل می‌توانند در طرح‌های درمانی ارائه‌شده (غالبا از طریق بیمه کوثر) ثبت‌نام کنند تا با فرانشیز کمتر و سقف خسارت بسیار بالاتری تحت پوشش انواع جراحی‌ها، داروها و هزینه‌های پاراکلینیکی قرار بگیرند.
شرکت بیمه کوثر و بیمه تکمیلی ارتش چه ارتباطی با هم دارند؟
بیمه‌های درمان تکمیلی معمولا در قالب قراردادهای گروهی سازمانی صادر می‌شوند که نسبت به بیمه‌های انفرادی، هم حق‌بیمه اقتصادی‌تری دارند و هم سقف تعهدات و پوشش‌های درمانی کامل‌تری را ارائه می‌دهند. از آنجا که پرسنل، بازنشستگان و مستمری‌بگیران ارتش جمهوری اسلامی ایران بخشی از خانواده بزرگ وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح به شمار می‌روند، خدمات بیمه‌ای آن‌ها از طریق نهادهای وابسته به همین مجموعه مدیریت می‌شود.
در همین راستا، ارتش ایران برای تهیه‌ی بیمه درمان تکمیلی با شرکت بیمه کوثر قرارداد همکاری بسته است. بیمه کوثر به‌عنوان بازوی اصلی صنعت بیمه در نیروهای مسلح، مسئولیت طراحی، صدور و پشتیبانی طرح‌های درمان تکمیلی (از جمله طرح‌های نام‌آشنایی مانند «طرح آرامش») را برای کارکنان شاغل، بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و مستمری‌بگیران ارتش بر عهده دارد.
به این ترتیب، متقاضیان می‌توانند هم برای خود و هم برای اعضای تحت تکفل‌شان در این طرح‌ها ثبت‌نام کنند، حق‌بیمه را به‌صورت اقساط و با کسر ماهانه از حقوق بپردازند و از شبکه گسترده بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز پاراکلینیکی طرف قرارداد بیمه کوثر در سراسر کشور با معرفی‌نامه آنلاین استفاده کنند.
جدول سقف تعهدات و پوشش های بیمه تکمیلی ارتش
از آنجا که بیمه تکمیلی ارتش (کوثر) قراردادی سازمانی است، سقف پوشش‌ها بر اساس «تعهد پایه» مندرج در قرارداد سالانه تعیین می‌شود و سایر خدمات به صورت درصدی و نسبتی از این تعهد اصلی محاسبه می‌شوند:
|
ردیف |
عنوان پوشش درمانی |
شرح خدمات |
سقف تعهدات بر اساس تعهد پایه |
|
1 |
بستری و جراحی عمومی |
هزینه‌های بستری بیمارستانی، جراحی ،جراحی محدود، هزینه همراه بیماران زیر 10 سال و بالای 70 سال |
%100 (معادل تعهد پایه) |
|
2 |
جراحی‌های سنگین و تخصصی |
اعمال جراحی قلب، مغز و اعصاب مرکزی، سرطان، نخاع، پیوند اعضا (کبد، کلیه، مغز استخوان)، دیسک، شیمی‌درمانی و رادیوتراپی |
2 برابر تعهد پایه(200%) |
|
3 |
زایمان و سزارین |
جبران هزینه‌های مربوط به زایمان طبیعی و عمل سزارین |
%50 تعهد پایه |
|
4 |
درمان نازایی و ناباروری |
جراحی‌های مرتبط و درمان‌های ناباروری ( IUI، IVF، ZIFT، GIFT و میکرواینجکشن) |
%50 تعهد پایه |
|
5 |
پاراکلینیکی گروه اول |
سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوگرافی، انواع اسکن، ام‌آر‌آی (MRI)، پزشکی هسته‌ای و دانسیتومتری |
%20 تعهد پایه |
|
6 |
پاراکلینیکی گروه دوم |
آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، نوار مغز، آنالیز پیس‌میکر، هولتر |
%20 تعهد پایه |
|
7 |
جراحی سرپایی |
شکستگی، گچ‌گیری، بخیه، تخلیه کیست، بیوپسی، ختنه، کرایوتراپی و لیزر درمانی |
%10 تعهد پایه |
|
8 |
خدمات آزمایشگاهی |
آزمایش‌های تشخیصی خون و ادرار، پاتولوژی، آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی |
%10 تعهد پایه |
|
9 |
رفع عیوب انکساری چشم |
جبران هزینه عمل‌های رفع عیوب انکساری نظیر لیزیک و لازک (مشروط به شرایط دیوپتر قرارداد) برای هر دو چشم |
%30 تعهد پایه |
|
10 |
خدمات دندانپزشکی |
خدمات درمانی دندانپزشکی شامل کشیدن، پر کردن، عصب‌کشی، جرم‌گیری و جراحی لثه |
%15 تعهد پایه |
|
11 |
ویزیت و دارو |
جبران هزینه ویزیت پزشکان و داروهای مجاز |
%5 تعهد پایه |
|
12 |
سمعک |
خرید سمعک با تجویز پزشک متخصص |
%10 تعهد پایه |
|
13 |
آمبولانس و فوریت‌ها |
انتقال اورژانسی بیمار به بیمارستان: آمبولانس درون‌شهری، آمبولانس برون‌شهری |
%1 تعهد پایه (درون شهری) %4 تعهد پایه (بین شهری) |
|
14 |
خدمات درمانی |
فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، کاردرمانی |
%10 تعهد پایه |
نکته: فرانشیز در طرح‌های بیمه تکمیلی کوثر بسته به قرارداد میان ارگان مربوطه و شرکت بیمه، معمولا بین 10 تا 20 درصد هزینه‌ها متغیر است.
استثنائات بیمه تکمیلی ارتش
هزینه‌های برخی خدمات درمانی به دلایلی چون ماهیت غیردرمانی، پرریسک بودن یا نداشتن تعرفه رسمی، در تعهدات بیمه تکمیلی کوثر و نیروهای مسلح قرار نمی‌گیرند. مهم‌ترین این استثنائات عبارتند از:
عمل‌های زیبایی: جراحی‌های صرفا زیبایی و تناسب‌اندام (مگر در اثر سانحه و حادثه در طول مدت بیمه)
سقط جنین غیرقانونی: سقط‌های غیرمجاز و بدون تاییدیه مراجع قانونی و پزشکی
مواد مخدر و الکل: عوارض و بیماری‌های ناشی از مصرف مواد مخدر، روان‌گردان و مشروبات الکلی
نواقص مادرزادی: بیماری‌ها و عوارض مادرزادی (به‌جز مواردی که تشخیص پزشک معتمد، جنبه حیاتی و درمانی داشته باشد)
حوادث جنگ و بلایای طبیعی: خسارات ناشی از جنگ، شورش، اعتصاب، بلایای طبیعی و فعل‌وانفعالات هسته‌ای
اقدامات عمدی: خودکشی، صدمات ناشی از رفتار مجرمانه و آسیب‌های عمدی
خدمات بیمارستانی غیرضروری: درخواست اتاق خصوصی (مگر با تشخیص ضرورت پزشکی) و هزینه همراه برای بیماران سنی 10تا 70 سال
محصولات آرایشی و بهداشتی: هزینه‌های مربوط به لوازم بهداشتی و آرایشی فاقد کاربری درمانی
چکاپ و طب‌کار: معاینات دوره‌ای گروهی، چکاپ‌های عمومی و طب کار سازمانی
جراحی فک: جراحی‌های فک و صورت (مگر در اثر تومور یا وقوع حادثه)
معلولیت‌ها: هزینه‌های مرتبط با معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی
روش‌های تحقیقاتی: درمان‌ها و داروهای مراحل پژوهشی و فاقد تعرفه مصوب وزارت بهداشت
عیوب انکساری خفیف: عمل‌های لیزیک و لازک چشم در صورتی که نزدیک‌بینی یا دوربینی هر چشم کمتر از 3 دیوپتر باشد.
انواع طرح‌های بیمه تکمیلی نیروهای مسلح ( بیمه کوثر)
اگر از کارکنان، بازنشستگان یا مستمری‌بگیران نیروهای مسلح هستید، بسته به وضعیت شغلی و نیاز درمانی خانواده خود می‌توانید از طرح‌های مختلف بیمه تکمیلی کوثر استفاده کنید. این طرح‌ها به دو دسته اصلی شاغلان و بازنشستگان (طرح آرامش) تقسیم می‌شوند:
بیمه تکمیلی شاغلان نیروهای مسلح
این طرح به‌صورت اختیاری برای نیروهای شاغل در ارتش و سایر ارگان‌های نظامی ارائه می‌شود. شاغلان می‌توانند خود و افراد تحت تکفل‌شان را تحت پوشش قرار دهند. مهم‌ترین پوشش‌های این طرح شامل:
- جبران هزینه‌های بستری و جراحی‌های تخصصی
- خدمات پاراکلینیکی (تصویربرداری، اسکن، آزمایش و…)
- هزینه‌های دارو، ویزیت و خدمات دندانپزشکی
طرح آرامش کوثر؛ ویژه بازنشستگان و مستمری‌بگیران
طرح آرامش کوثر مخصوص بازنشستگان، وظیفه‌بگیران و مستمری‌بگیران نیروهای مسلح طراحی شده است:
- بازه زمانی این طرح معمولا یک‌ساله و از آغاز آذرماه تا پایان آبان‌ماه سال بعد است
- بازنشستگان در صورت تمایل باید تمامی افراد تحت تکفل خود (شامل همسر، دختران مجرد و پسران مجرد غیر شاغل زیر 25 سال) را به‌صورت یکجا ثبت‌نام کنند
- امکان ثبت‌نام والدین یا فرزندان متاهل نیز در صورت داشتن دفترچه بیمه پایه نیروهای مسلح وجود دارد
سطوح تعهدات در طرح آرامش کوثر (بازنشستگان)
بیمه کوثر برای بازنشستگان نیروهای مسلح این طرح را در دو سطح کلی طرح الف (مهر کوثر) و طرح ب (نور کوثر) ارائه می‌دهد تا هر فرد بر اساس سقف تعهد مورد نیاز و توان پرداخت حق‌بیمه ماهانه، طرح مناسب را انتخاب کند:
|
نوع پوشش و خدمات |
طرح الف ( مهر کوثر) |
طرح ب (نور کوثر) |
|
بستری عمومی، جراحی و شیمی‌درمانی |
سقف تعهدات کامل (حداکثر تعهد) |
سقف تعهدات پایه (حدود 50% طرح الف) |
|
جراحی‌های تخصصی و مهم (قلب، مغز، پیوند، ستون فقرات) |
حداکثر تعهد تخصصی |
معادل سقف جراحی‌های پایه |
|
خدمات پاراکلینیکی (سونوگرافی، MRI، اکو، اسکن و…) |
پوشش کامل |
پوشش کامل |
|
پوشش زایمان و سزارین |
دارد |
فاقد پوشش |
|
هزینه آمبولانس و فوریت‌ها |
دارد |
دارد |
|
کسر حق‌بیمه |
کسر ماهانه از فیش حقوقی سابا |
کسر ماهانه از فیش حقوقی سابا (حق‌بیمه کمتر) |
طرح الف (مهر) : برای خانواده‌هایی مناسب است که سقف پوشش بالاتر برای بستری و جراحی‌های سنگین مدنظرشان است و یا به پوشش زایمان نیاز دارند.
طرح ب (نور): گزینه‌ای اقتصادی‌تر با حق‌بیمه کمتر برای دریافت خدمات بستری و پاراکلینیکی پایه است.
شرایط و مزایای استفاده از بیمه تکمیلی ارتش
استفاده از بیمه تکمیلی نیروهای مسلح و ارتش دارای مزایا و شرایط ویژه‌ای است که دست بیمه‌شدگان را برای پوشش کامل‌تر اعضای خانواده باز می‌گذارد:
افزایش سقف تعهدات با حق‌بیمه ترجیحی: کارکنان و بازنشستگان ارتش می‌توانند با پرداخت حق‌بیمه‌ای بیشتر یا خرید طرح‌های مناسب بیمه درمان تکمیلی، سقف تعهدات دریافتی‌شان را افزایش دهند.
پوشش کامل والدین: در طرح‌های اختیاری (از جمله طرح آرامش کوثر)، سرپرست خانواده می‌تواند علاوه بر همسر و فرزندان، والدین خود را نیز تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد.
امکان پوشش اعضای جدید خانواده (عروس، داماد و نوه‌ها): برای بازنشستگان و مستمری‌بگیران این امکان فراهم شده است که در صورت دارا بودن دفترچه بیمه پایه، سایر اعضای نزدیک خانواده شامل فرزندان متاهل، عروس، داماد و نوه‌ها را هم تحت پوشش طرح‌های مکمل قرار دهند.
پوشش سراسری توسط بیمه کوثر: شرکت بیمه کوثر به‌عنوان متولی اصلی بیمه‌های درمان تکمیلی نیروهای مسلح، با گسترده‌ترین شبکه مراکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور خدمات‌رسانی می‌کند.
استفاده از خدمات بیمه تکمیلی ارتش
برای استفاده از مزایا و پوشش‌های بیمه تکمیلی ارتش می‌توان از دو روش مختلف استفاده کرد:
روش آنلاین (مراکز طرف قرارداد): با کارت ملی به مراکز طرف قرارداد مراجعه کنید. معرفی‌نامه به‌صورت سیستمی صادر شده و شما فقط فرانشیز (سهم خودتان) را پرداخت می‌کنید.
روش مستقیم (مراکز غیرطرف قرارداد): ابتدا هزینه‌ها را کامل پرداخت کنید، سپس اصل مدارک پزشکی و فاکتورها را به شعب بیمه کوثر یا دفاتر ساتا تحویل دهید تا پس از کسر فرانشیز، مبلغ به حساب شما واریز خواهد شد.
نکته: مهلت تحویل مدارک معمولا حداکثر 4 ماه پس از درمان است. همراه داشتن شماره شبا و مدارک شناسایی الزامی است.
ثبت‌نام و استعلام بیمه تکمیلی ارتش
برای ثبت‌نام در طرح «آرامش» یا استعلام وضعیت بیمه، می‌توانید از مسیرهای زیر اقدام کنید:
سامانه بیمه کوثر (kins.ir): بیمه شدگان می‌توانند برای ثبت‌نام غیرحضوری، مشاهده لیست مراکز طرف قرارداد و پیگیری وضعیت خسارت‌های درمانی به این سامانه مراجعه کنند.
سامانه ساتا: بازنشستگان از طریق پرتال ساتا می‌توانند وضعیت کسورات حقوق و پوشش بیمه‌ای خود و افراد تحت تکفل را مدیریت کنند.
مراجعه حضوری: دفاتر خدمات الکترونیک ساتا و نمایندگی‌های بیمه کوثر در سراسر کشور پاسخگوی مراجعات حضوری شما هستند.
