خرید بیمه تکمیلی خانواده یکی از مطمئن‌ترین روش‌ها برای جبران هزینه‌های سنگین درمانی است؛ به‌ویژه برای افرادی که در سازمان‌ها و شرکت‌های بزرگ شاغل نیستند و امکان استفاده از بیمه‌های تکمیلی گروهی را ندارند.
از آنجا که بخش عمده‌ای از بیمه‌های درمان تکمیلی در کشور به‌صورت گروهی عرضه می‌شوند، بیمه تکمیلی خانواده سامان این فرصت طلایی را فراهم کرده است تا خانواده‌ها، افراد دارای مشاغل آزاد و فریلنسرها نیز بتوانند بدون نیاز به عضویت در یک ارگان یا شرکت، از چتر حمایتی بیمه تکمیلی بهره‌مند شوند.
با توجه به افزایش چشمگیر تعرفه‌های پزشکی و خدمات درمانی در سال 1405، دفترچه‌ها و بیمه‌های درمانی پایه (مانند تامین اجتماعی، سلامت و خدمات درمانی) پاسخگوی مخارج بالای درمان نیستند. شرکت بیمه سامان علاوه بر قراردادهای گروهی، با فعال‌سازی طرح‌های انفرادی و خانوادگی به متقاضیان این امکان را می‌دهد که با پرداخت حق‌بیمه‌ای متناسب با توان مالی خود، سلامت اعضای خانواده‌شان را تضمین کنند.
در این مقاله، تمامی شرایط، طرح‌ها، سقف پوشش‌ها، دوره انتظار، فرانشیز و مراحل دریافت خسارت از بیمه تکمیلی خانواده سامان در سال 1405 را بررسی می‌کنیم. همراه ما باشید.
آشنایی با بیمه تکمیلی خانواده سامان
شرکت بیمه سامان با ارائه بیمه تکمیلی خانواده سعی کرده تا برای افرادی که به هر نحوی امکان دریافت بیمه تکمیلی از سمت یک سازمان یا ارگان را ندارند، دسترسی به بیمه تکمیلی را آسان کند.
در بیمه تکمیلی خانواده سامان، سرپرست خانواده می‌تواند خود، همسر و فرزندان تحت تکفل را تحت پوشش یک بیمه‌نامه واحد درمانی قرار دهد. در این بیمه‌نامه، شرکت بیمه سامان متعهد می‌شود تا هزینه‌های بستری بیمارستانی، جراحی‌های تخصصی و عمومی، خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی، آزمایشگاهی، ویزیت، دارو، دندانپزشکی، زایمان و درمان نازایی را متناسب با سقف تعهدات طرح انتخابی جبران کند.
مزایای بیمه تکمیلی خانواده سامان
این طرح از بیمه تکمیلی سامان دارای مزایایی است که مهم‌ترین آنها به شرح زیر است:
- امکان صدور بیمه‌نامه بدون نیاز به بیمه پایه: برخلاف بسیاری از شرکت‌ها، افراد بدون داشتن دفترچه تامین اجتماعی، سلامت یا خدمات درمانی نیز می‌توانند این بیمه‌نامه را تهیه کنند (با اضافه نرخ جزئی)
- تنوع در طرح‌ها متناسب با توان مالی: ارائه چندین طرح درمانی مختلف (از طرح‌های اقتصادی تا طرح‌های جامع با سقف تعهدات بالا) به خانواده‌ها این امکان را می‌دهد تا بر اساس بودجه خود بهترین گزینه را انتخاب کنند
- پوشش دندانپزشکی و ویزیت و دارو: این پوشش‌ها که از پرکاربردترین مخارج درمانی روزمره هستند، در بیشتر طرح‌های بیمه سامان لحاظ شده‌اند
- جبران هزینه‌های زایمان و درمان نازایی: پشتیبانی از مخارج بستری زایمان (طبیعی و سزارین) و هزینه‌های مربوط به خدمات ناباروری طبق سقف مندرج در قرارداد
- پوشش جراحی‌های مازاد و تخصصی: جبران مخارج اعمال جراحی مهم مانند جراحی قلب، پیوند اعضا، مغز و اعصاب، سرطان و رادیوتراپی تا سقف‌های درمانی قابل‌توجه
- جبران هزینه‌های پاراکلینیکی و تشخیصی: پرداخت هزینه‌های سونوگرافی، MRI، اندوسکوپی، سی‌تی‌اسکن، نوار عصب و عضله و خدمات آزمایشگاهی
- پوشش درمان عیوب انکساری چشم: پرداخت هزینه‌های جراحی لیزیک و لازک برای اصلاح دید هر دو چشم (در صورت داشتن درجه انکساری مجاز)
- صدور معرفی‌نامه آنلاین: امکان دریافت آنلاین معرفی‌نامه در مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قرارداد بدون نیاز به مراجعه حضوری به شعب
- معافیت از مالیات: بیمه‌های درمان تکمیلی از پرداخت مالیات بر ارزش افزوده معاف هستند
جدول سقف تعهدات و پوشش‌های بیمه تکمیلی خانواده سامان (سال 1405)
شرکت بیمه سامان برای پاسخ به نیازها و توان مالی خانواده‌های مختلف، پوشش‌های درمانی خود را در 6 طرح متنوع (از طرح پایه تا سطح 5) ارائه می‌دهد. در جدول زیر سقف تعهدات مهم‌ترین پوشش‌های درمانی به ازای هر نفر در سال آورده شده است:
|
نوع پوشش درمانی |
سطح 1 (تومان) |
سطح 2 (تومان) |
سطح 3 (تومان) |
سطح 4 (تومان) |
سطح 5 (تومان) |
|
|
بستری، جراحی عمومی و شیمی‌درمانی |
50،000،000 |
75،000،000 |
100،000،000 |
125،000،000 |
150،000،000 |
|
|
جراحی‌های تخصصی (قلب، مغز، پیوند و…) |
100،000،000 |
150،000،000 |
200،000،000 |
250،000،000 |
300،000،000 |
|
|
زایمان (طبیعی و سزارین) |
8،000،000 |
10،000،000 |
12،000،000 |
15،000،000 |
20،000،000 |
|
|
درمان نازایی و ناباروری |
6،000،000 |
7،500،000 |
9،000،000 |
10،000،000 |
12،000،000 |
|
|
دندانپزشکی و جراحی لثه |
3،000،000 |
4،000،000 |
5،000،000 |
6،000،000 |
8،000،000 |
|
|
پاراکلینیکی گروه اول (سونوگرافی، MRI، آندوسکوپی) |
5،000،000 |
7،500،000 |
10،000،000 |
12،000،000 |
15،000،000 |
|
|
پاراکلینیکی گروه دوم (نوار مغز، تست ورزش، اسپیرومتری) |
5،000،000 |
7،500،000 |
10،000،000 |
12،000،000 |
15،000،000 |
|
|
آزمایش‌های تشخیصی و پاتولوژی |
5،000،000 |
7،500،000 |
10،000،000 |
12،00،000 |
15،000،000 |
|
|
رفع عیوب انکساری (لیزیک/ لازک دو چشم) |
8،000،000 |
10،000،000 |
12،000،000 |
15،000،000 |
18،000،000 |
|
|
ویزیت، دارو و خدمات اورژانس |
2،500،000 |
3،500،000 |
4،000،000 |
5،000،000 |
6،000،000 |
|
|
فیزیوتراپی، کاردرمانی و گفتاردرمانی |
2،500،000 |
3،000،000 |
4،000،000 |
5،000،000 |
7،000،000 |
|
|
غربالگری جنین |
4،000،000 |
5،000،000 |
6،000،000 |
7،000،000 |
8،000،000 |
|
|
آمبولانس (شهری / بین‌شهری) |
1،000،000 |
1،300،000 |
1،700،000 |
2،000،000 |
2،500،000 |
نکته: ارقام فوق سقف تعهدات سالانه به ازای هر نفر است و حق‌بیمه نهایی بر اساس رده سنی، فرانشیز انتخابی و تخفیف‌های گروهی خانواده محاسبه می‌شود.
خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان بدون نیاز به بیمه پایه
یکی از بزرگ‌ترین چالش‌ها برای تهیه بیمه درمان تکمیلی، الزام به داشتن بیمه‌گر پایه (نظیر تامین اجتماعی، بیمه سلامت، خدمات درمانی یا نیروهای مسلح) است؛ اما شرکت بیمه سامان این امکان را برای متقاضیان فراهم کرده است که حتی بدون داشتن هیچ‌گونه بیمه پایه، بتوانند برای خود و اعضای خانواده بیمه‌نامه تکمیلی تهیه کنند.
شرایط و اضافه نرخ افراد فاقد بیمه پایه:
- در صورتی که فرد یا اعضای خانواده فاقد بیمه درمانی پایه باشند، 18% به مبلغ حق‌بیمه سالانه افزوده خواهد شد
- اعمال این اضافه نرخ به این دلیل است که در حالت عادی، بخشی از هزینه‌ها ابتدا توسط بیمه‌گر پایه جبران می‌شود؛ اما در غیاب بیمه پایه، بار مالی کل تعهدات درمانی مستقیما بر عهده بیمه تکمیلی سامان قرار می‌گیرد
- به‌جز این 18% اضافه نرخ، هیچ‌گونه تفاوتی در سقف تعهدات، کیفیت پوشش‌ها و خدمات ارائه‌شده میان افراد دارای بیمه پایه و افراد فاقد آن وجود نخواهد داشت
نکته طلایی برای خانواده‌ها در سال 1405: بیمه سامان علاوه بر امکان خرید بدون بیمه پایه، برای خریدهای خانوادگی تخفیف‌های پلکانی در نظر گرفته است. در صورت ثبت‌نام همزمان اعضای خانواده (همسر و فرزندان)، تخفیف‌هایی از 5% تا 20% و همچنین در صورت پرداخت نقدی حق‌بیمه، تخفیف جداگانه‌ای اعمال می‌شود که می‌تواند بخش زیادی از اضافه نرخ نداشتن بیمه پایه را جبران کند.
دوره انتظار بیمه تکمیلی خانواده سامان
دوره انتظار یعنی بازه زمانی مشخصی از شروع بیمه‌نامه که طی آن، شرکت بیمه تعهدی برای پرداخت هزینه‌های برخی درمان‌های خاص ندارد.
هدف بیمه‌گر از تعیین دوره انتظار، جلوگیری از سوءاستفاده‌های احتمالی (خرید بیمه دقیقا بعد از بروز بیماری یا بارداری) است. در بیمه تکمیلی خانواده سامان، دوره‌های انتظار به شرح زیر تعیین شده‌اند:
دوره انتظار جراحی‌ها و بیماری‌های مزمن : برای استفاده از پوشش بستری و جراحی بیماری‌های مزمن یا غیرحادثه‌ای (مانند جراحی فتق، لوزه، دیسک کمر، سنگ کلیه و…)، باید حداقل 3 ماه از تاریخ صدور بیمه‌نامه گذشته باشد. (جراحی‌های ناشی از حادثه مشمول دوره انتظار نمی‌شوند)
دوره انتظار زایمان و نازایی: پوشش زایمان (طبیعی و سزارین) و هزینه‌های درمان نازایی دارای 9 ماه دوره انتظار هستند. بنابراین اگر قصد استفاده از این پوشش را دارید، باید پیش از آغاز بارداری بیمه‌نامه خود را تهیه کنید.
پوشش‌های بدون دوره انتظار: خدماتی مانند ویزیت، دارو، خدمات پاراکلینیکی (آزمایش، سونوگرافی، MRI)، دندانپزشکی و اورژانس مشمول دوره انتظار نیستند و از همان روز اول فعال‌سازی بیمه‌نامه قابل استفاده خواهند بود.
نکته: در صورتی که بیمه‌نامه تکمیلی سال قبل خود را به‌صورت پیوسته و بدون وقفه در بیمه سامان تمدید کنید، دوره‌های انتظار برای شما حذف خواهد شد.
فرانشیز بیمه‌نامه تکمیلی سامان؛ سهم شما از هزینه‌ها چقدر است؟
«فرانشیز» درصد یا مبلغی از خسارت درمانی است که پرداخت آن بر عهده شخص بیمه‌گذار بوده و شرکت بیمه مابقی آن را پرداخت می‌کند. در طرح‌های تکمیلی خانواده سامان، قوانین فرانشیز به شرح زیر است:
1– میزان پیش‌فرض فرانشیز: در اغلب طرح‌های درمانی خانواده سامان، فرانشیز پایه 10 درصد است؛ یعنی 90% هزینه‌های تشخیصی و درمانی (تا سقف تعهدات مندرج در قرارداد) توسط بیمه سامان جبران می‌شود.
2- انتخاب فرانشیز برای کاهش حق‌بیمه: در برخی طرح‌ها، بیمه‌گذار می‌تواند برای کاهش مبلغ حق‌بیمه پرداختی سالانه، گزینه فرانشیز 30 درصد را انتخاب کند (مناسب برای افرادی که به دنبال کاهش هزینه‌های اولیه خرید بیمه هستند)
3– نقش بیمه پایه در کاهش فرانشیز: اگر در زمان دریافت خدمات درمانی از دفترچه یا سهم بیمه‌گر پایه (تامین اجتماعی، سلامت و…) استفاده کنید، سهم پرداخت‌شده توسط بیمه پایه می‌تواند جایگزین یا پوشش‌دهنده فرانشیز بیمه تکمیلی باشد.
شرایط ثبت‌نام و تخفیف‌های ویژه بیمه تکمیلی سامان
برای خرید بیمه تکمیلی خانواده سامان و کاهش هزینه‌های حق‌بیمه، دانستن شرایط صدور و جدول تخفیف‌های آن به شما کمک می‌کند تا بهترین انتخاب را داشته باشید:
1- شرایط صدور بیمه‌نامه
- پوشش کل خانواده: متقاضی موظف است تمام اعضای خانواده یا افراد تحت تکفل خود را تحت پوشش قرار دهد (مگر در شرایط خاص و پس از بررسی فرم سلامت توسط پزشک معتمد که امکان صدور انفرادی وجود داشته باشد)
- بررسی سوابق پزشکی: بیمه‌گر بر اساس پرسشنامه سلامت و معاینات تشخیصی تصمیم‌گیری می‌کند. اگر متقاضی سابقه بیماری قبلی داشته باشد، بیمه سامان می‌تواند آن بیماری خاص یا پوشش زایمان را از تعهدات خارج کند
2– جدول تخفیف‌های جذاب بیمه سامان
با برخورداری از شرایط زیر می‌توانید حق‌بیمه سالانه خود را تا حد چشمگیری کاهش دهید:
تخفیف تعداد اعضای خانواده
- 2 نفر: 5% تخفیف
- 3 نفر و بیشتر: 15% تخفیف در کل حق‌بیمه
تخفیف نقدی یا بیمه عمر (حداکثر 10%):
- پرداخت نقدی و یکجای حق‌بیمه
- داشتن بیمه‌نامه عمر فعال در بیمه سامان
تخفیف تمدید برای خانواده‌های کم‌خسارت:
- اگر در سال گذشته کمتر از 25% از سقف تعهدات خود خسارت دریافت کرده باشید، در زمان تمدید مشمول 15% تخفیف ویژه خواهید شد
فرآیند دریافت هزینه‌های پزشکی از بیمه تکمیلی خانواده سامان
دو روش برای دریافت خسارت بیمه‌نامه تکمیلی وجود دارد که شما متناسب با شرایط خود می‌توانید یکی از آنها را انتخاب کنید:
مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سامان
- شرکت بیمه سامان امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را دارد؛ بنابراین در صورت مراجعه بیمه‌گذار به مراکز طرف قرارداد بیمه سامان، نیازی به پرداخت هزینه کامل درمانی نیست و فرد باید تنها سهم فرانشیز خود را به مرکز پرداخت کند
- در صورتی که مرکز مربوطه فاقد سیستم دریافت معرفی‌نامه آنلاین باشد، فرد باید پیش از مراجعه به آن به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان مراجعه و این معرفی‌نامه را دریافت کند
مراجعه به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه سامان
اگر به مراکزی مراجعه کنید که طرف قرارداد بیمه سامان نیستند، ابتدا باید کلیه هزینه‌های درمان را شخصا پرداخت کرده و فاکتورها و مدارک پزشکی را دریافت کنید. فرآیند دریافت خسارت با کسر فرانشیز و بر اساس وضعیت بیمه پایه شما به دو صورت خواهد بود:
در صورت داشتن و استفاده از بیمه پایه (تامین اجتماعی، سلامت و…): ابتدا باید اصل مدارک و فاکتورهای درمانی را به سازمان بیمه‌گر پایه تحویل دهید تا سهم بیمه اول پرداخت شود. سپس با دریافت کپی برابر اصل مدارک و گواهی مبلغ پرداختی بیمه پایه، به یکی از نمایندگی‌های بیمه سامان (یا سامانه آنلاین خسارت) مراجعه کنید تا مابقی هزینه‌ها تا سقف تعهدات بیمه‌نامه و با کسر فرانشیز به شما پرداخت شود.
در صورت نداشتن بیمه پایه (یا عدم تمایل به استفاده از آن): نیازی به مراجعه به بیمه اول نیست؛ کافی است اصل فاکتورها، قبوض و مدارک درمانی ممهور را مستقیما به نمایندگی‌های بیمه سامان ارائه دهید تا هزینه‌های پرداختی شما مطابق با تعرفه‌های مصوب و سقف تعهدات مندرج در قرارداد (با کسر فرانشیز) محاسبه و واریز شود.
نتیجه‌گیری و خرید آنلاین بیمه تکمیلی سامان
برای فریلنسرها، دارندگان مشاغل آزاد و خانواده‌هایی که تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی و سازمانی نیستند، بیمه تکمیلی خانواده سامان یکی از جامع‌ترین گزینه‌ها برای مدیریت هزینه‌های سنگین درمان است.
شما می‌توانید در پلتفرم بیمه شو:
- پوشش‌ها و سقف تعهدات هر 5 سطح طرح‌های جدید سامان را بررسی و مقایسه کنید
- از تخفیف‌های ویژه (تا 15% تخفیف اعضای خانواده و 10% تخفیف نقدی/ بیمه عمر) بهره‌مند شوید
- فرانشیز 10% یا 30% را متناسب با بودجه خود انتخاب کرده و بیمه‌نامه را آنلاین و بدون نیاز به مراجعه حضوری صادر کنید
برای استعلام قیمت، دریافت مشاوره رایگان و خرید آنلاین انواع بیمه ، همین حالا به صفحه بیمه درمان تکمیلی در بیمه شو مراجعه کنید.
