اگر دنیای بیمه و بهخصوص بیمهنامههای درمان را به خوبی نشناسیم، ممکن است با شنیدن بعضی از واژهها و عبارتها کمی گیج شویم. به عنوان مثال زمانی که برای اولین بار کلمههایی مانند سرانه درمان تامین اجتماعی یا فرانشیز بیمه سلامت را میشنویم، احتمال دارد کمی متعجب و سردرگم شویم.
البته همهچیز وقتی پیچیدهتر و عجیبتر میشود که بخشی از هزینههای مربوط به حقبیمه با همین نامها و اسامی ناآشنا به صورت خودکار از حقوق ماهانهمان کسر شود.
به همینخاطر در ادامهی این مطلب از بلاگ بیمهشو سری به دنیای بیمهنامههای درمان میزنیم و با مفهوم سرانه درمان و تفاوت آن با فرانشیز آشنا میشویم. البته نگران نباشید، در بلاگ بیمه شو تمام این عبارتهای سخت بیمهای را به سادهترین شکل ممکن در کنار یکدیگر بررسی خواهیم کرد. پس با ما همراه باشید.
سرانه درمان چیست؟
اگر سراغ علم اقتصاد و آمار برویم، خواهیم دید که واژهی «سرانه» به معنای «به ازای هر نفر» به کار میرود و از آن در موقعیتهای مختلف برای گزارشدهی آماری استفاده میشود.
به عنوان مثال منظور از سرانهی روزانهی مصرف لبنیات در ایران آن است که به صورت میانگین، هر ایرانی در طول شبانهروز چه میزان لبنیات مصرف میکند. اما وقتی از سرانه درمان صحبت میکنیم، منظورمان چیست؟
در اینجا، سرانه درمان همان مبلغیست که فرد باید به صورت سالانه به صندوق بیمه پرداخت کند تا تحتپوشش بیمه سلامت یا بیمه تامین اجتماعی قرار بگیرد.
به عبارت سادهتر، سرانه درمان همان حقبیمهای است که باید به سازمان تامین اجتماعی یا سازمان بیمه سلامت ایرانیان پرداخت کنید تا تحتپوشش خدمات درمانیشان قرار بگیرید.
این مبلغ براساس سقف تعهدات و نوع پوششهای درمانیتان و همچنین نوع ارتباطتان با صندوق بیمه (به عنوان مثال بیمهشدهی اصلی یا تبعی، بیمهشدهی شاغل یا بازنشسته) به صورت ماهانه برایتان محاسبه خواهد شد.
البته نباید فراموش کنیم که محاسبهی حق سرانه تامین اجتماعی و بیمه سلامت با یکدیگر تفاوتهایی دارند که در ادامه آنها را بررسی خواهیم کرد.
سرانه درمان چه تفاوتی با فرانشیز دارد؟
فرانشیز هم یکی دیگر از آن واژههاییست که زیاد میشنویم اما ممکن است درک درستی از معنای آن نداشته باشیم. در یک تعریف مختصر، فرانشیز همان سهم بیمهگذار در جبران خسارت است.
در واقع شما به عنوان بیمهگذار مسئول پرداخت بخش مشخصی از هزینههای درمانتان هستید که به آن فرانشیز گفته میشود. البته فرانشیز فقط محدود به بیمههای پایهی درمانی نمیشود.
در زمان خرید بیمه درمان تکمیلی یا سایر بیمهنامههای اموال و مسئولیت، باز هم سهمی از جبران خسارت وجود دارد که پرداخت آن برعهدهی بیمهگذار خواهد بود و شرکت بیمه مسئولیتی درقبال آن نمیپذیرد. اما چرا بیمهگذار باید در پرداخت خسارت، سهم داشته باشد؟
وجود فرانشیز باعث خواهد شد تا بیمهگذار احساس مسئولیت بیشتری بابت حفط و نگهداری موضوع بیمه داشته باشد. بهعنوان مثال تعیین سهم فرانشیز در پوششهای بیمه درمان، بیمهگذار را ترغیب خواهد کرد تا بیشتر مراقب سلامتیاش باشد و همچنین مانع از مراجعهی بیدلیل او به پزشک و بیمارستان خواهد شد.
چرا که میداند در هر صورت، پرداخت بخشی از هزینههای درمان برعهدهی خودش خواهد بود. با در نظر گرفتن ماهیت فرانشیز، میتوانیم نتیجه بگیریم که هرچه سهم و نرخ فرانشیز بیمهنامه بیشتر باشد، حقبیمهی آن کمتر خواهد بود. البته برعکس این ماجرا نیز صحیح است.
هر چه سهم بیمهگذار در پرداخت فرانشیز کمتر باشد، میتوانیم بگوییم که آن بیمهنامه از ارزش بیشتری برخوردار است و به همان نسبت حقبیمهی بالاتری هم دارد.
پس با مقایسه سرانهی درمان و فرانشیز، خواهیم دید که سرانهی درمان مبلغیست که بهصورت مستقیم توسط بیمهگذار به صندوق بیمه واریز میشود اما فرانشیز مبلغیست که بهصورت درصدی از هزینههای درمان مشخص میشود و توسط خود بیمهگذار به مراکز درمانی پرداخت میشود.
حق سرانه درمان چگونه تعیین می شود؟
بیمههای پایهی درمان با هدف تحتپوشش قرار دادن تمام اقشار جامعه طراحی شدهاند. به این ترتیب، باید حقبیمهای متناسب و بهصرفه داشته باشند تا تمام دهکهای درآمدی به آن دسترسی داشته باشند.
به همین دلیل است که حقبیمهی قراردادهای پایهی درمان به صورت سالانه توسط هیئت وزیران به تصویب میرسد و به مراکز مرتبط ابلاغ میشود.
بر همین اساس، نرخ حق سرانه درمان در سال ۱۴۰۲ برای صاحبان حرف و مشاغل آزاد و مستمریبگیران ۱۱۹.۶۰۰ تومان برای هر نفر در ماه تعیین شده است. مبلغی که در مقایسه با سال گذشته، حدود سی هزار تومان افزایش داشته است.
سرانه درمان بیمه سلامت در سال ۱۴۰۲
پیشتر در بلاگ بیمهشو با بیمه سلامت ایرانیان و خدمات و پوششهای آن آشنا شدهاید. در بیمه سلامت چند صندوق مجزا وجود دارد که هر یک از آنها دارای شرایط و حق سرانهی متفاوتیست.
به عنوان مثال، صندوق کارکنان دولتی دارای سه بخش مجزا به نامهای شاغلین دولتی، بازنشستگان دولتی و موظفان دولتی است. در این صندوق، نرخ حقبیمه براساس نسبت هر فرد با شخص بیمهشده در دولت تعیین میشود.
به این ترتیب فرد بیمهشده در گروه تبعی ۱، همسر و فرزندان او در گروه تبعی ۲ و والدین فرد در گروه تبعی ۳ قرار میگیرند. حقسرانهی هر یک از این گروهها براساس قواعدی که در ادامه به آنها اشاره میکنیم، محاسبه میشود.
- گروه تبعی ۱: سرانهی این گروه برای افراد شاغل و همچنین شاغلهای خودکفا، برابر با دو درصد از حقوق و مزایای مصوبشان خواهد بود. همچنین این مبلغ در دوران بازنشستگی نیز برابر با ۱.۷ درصد از حقوق و مزایای مصوب محاسبه میشود.
- گروه تبعی ۲: سرانهی همسر و فرزندان بیمهشدهی اصلی براساس ضوابط جاری صندوق مشخص میشود که معادل حقسرانهی مصوب خواهد بود.
- گروه تبعی ۳: چنانچه فرد بیمهشده جزئی از نیروهای مسلح باشد، حقبیمهی افراد تبعی گروه ۳ برابر با ۲.۹ درصد از مازاد حق سرانه مصوب خواهد بود.
حق سرانهی درمان سایر صندوقهای بیمه سلامت نیز به دو گروه تقسیم میشود. چنانچه فرد در دهکهای پایین درآمدی جامعه باشد، حقبیمهای از او دریافت نمیشود. در غیر اینصورت، مبلغ مصوب سرانه از حقوقشان کسر خواهد شد.
اگر بهخاطر داشته باشید چندی پیش بود که جزئیات بیمه سلامت رایگان برای دهک های کم درآمد جامعه اعلام شد. اتباع خارجی نیز میتوانند با پرداخت سرانهی درمان تحتپوشش خدمات بیمه سلامت قرار بگیرند. حق سرانهی اتباع در سال ۱۴۰۲ برابر با ۲۱۹.۷۰۰ تومان به ازای هر نفر تعیین شده است.
سرانه درمان بازنشستگان چقدر است؟
از آنجایی که بازنشستگان در دوران فراغت از کار به سر میبرند، به همین خاطر باید به تسهیلات بیشتری دسترسی داشته باشند و حق سرانهی کمتری نیز پرداخت کنند.
به همین خاطر حقبیمهای که برای افراد شاغل برابر با ۹ درصد از حقوقشان محاسبه میشد، برای افراد بازنشسته به ۲ درصد کاهش پیدا میکند.
بنابراین بازنشستگان میتوانند با پرداخت مبلغی برابر با دو درصد از حقوق یا مستمریشان از خدمات بیمه تامین اجتماعی برخوردار باشند. مابهالتفاوت سرانهی دوران اشتغال و بازنشستگیشان (همان هفت درصد) توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت خواهد شد.
در مطلبی که خواندید با مفهوم سرانه درمان و تفاوت آن با فرانشیز آشنا شدید. اکنون به خوبی میدانید که سرانهی درمان همان مبلغیست که باید بابت دسترسی داشتن به خدمات بیمه درمان پایه به سازمان بیمه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت پرداخت کنید. در حالیکه فرانشیز، سهم شما در پرداخت خسارت است که به صورت مستقیم به پزشک یا مرکز درمانی پرداخت میشود.
