بیمه در حالت کلی بر اساس اصل سود متقابل طراحی شده است و راهی برای کنترل ریسک خطرات احتمالی است. اما از آنجایی که تقلب و تخلف در صنعت بیمه باعث اختلال در بیمهنامهها، امور مربوط به بیمهگران و در نهایت عدم تعیین صحیح پوششهای موردنیاز برای بیمهگذارها میشود؛ کاهش کلاهبرداری و تخلف در بیمه و مبارزه با آن از اولویت بالایی برخوردار است.
همانطور که تبعات تقلب در بیمه هم به شرکتهای بیمه و هم بیمهگذارها مربوط میشود، مبارزه با کلاهبرداری در بیمه نیز باید توسط بیمهگرها و بیمهگذارها انجام شود.روشن است که اصلیترین و مهمترین انگیزه برای کلاهبرداری در بیمه، منفعت بردن از مال و پول است. کسانی که مرتکب این تخلف میشوند، بر این باورند که این کار، ریسک کمتر و سود زیادی را بههمراه دارد. همچنین چنین جُرمی از نظر قانون نسبت به جرمهای دیگر از مجازات کمتری برخوردار است.
در ادامهی این مطلب از بلاگ بیمهشو سراغ کلاهبرداری و تخلف در صنعت بیمه میرویم تا با رایجترین تخلفها و کلاهبرداریها در بیمه آشنا شویم. با ما همراه باشید.
کلاهبرداری در بیمه توسط چه افرادی انجام می شود؟
در ابتدا باید به این سوال پاسخ دهیم: چرا بیمه میخریم؟ از نگاه بیمهگذارها، خرید بیمهنامه یعنی آسودگیخاطر بابت پرداخت خسارت در زمان وقوع حادثه. بهعنوان مثال، کسی که سراغ خرید بیمه شخص ثالث میرود، خیالش راحت است که اگر مقصر یک حادثهی رانندگی شناخته شود؛ شرکت بیمه خسارت خسارت وارده به اشخاص آسیبدیده را پرداخت خواهد کرد.
همین مسئله میتواند بیمهگذار را وسوسه کند که با صحنهسازی و گزارش یک تصادف صوری و غیرواقعی، از شرکت بیمه خسارت بگیرد. البته این تنها حالتی نیست که به تقلب در بیمه منجر میشود. روشهای مختلف دیگری هم وجود دارد که شرکتهای بیمه باید نسبت به آنها آگاه باشند و جلوی وقوعشان را بگیرد.
بهعنوان نمونه، در زمان عقد قرارداد بیمه ارزیابی صحیح ریسک بسیار مهم است. شرکت بیمه باید مطمئن شود که بیمهگذار، فرم پیشنهاد بیمهنامه را با نهایت صداقت و درستی تکمیل کرده است و تمام اطلاعات لازم را نوشته است. پرداخت دقیق و بهموقع حقبیمه یکی دیگر از نکتههای مهمیست که شرکتهای بیمه باید نسبت به آن حساس و گوش بهزنگ باشند.
البته کلاهبرداری در بیمه فقط توسط بیمهگذارها رخ نمیدهد. بلکه شرکتهای بیمه نیز ممکن است در پروندههای تقلب و کلاهبرداری، مقصر شناخته شوند. هرچند سازمان بیمه مرکزی و نهادهای مختلف بر نحوهی کار شرکتهای بیمه نظارت دارند، اما باز هم ردپای تقلب و فساد اداری را میتوانیم در بعضی از نمایندگیهای بیمه ببینیم. فروش بیمهنامههای بدون مجوز، دریافت حقبیمه و سپس عدم پرداخت خسارت در زمان وقوع حادثه از مهمترین تقلبهاییست که به پای شرکتهای بیمه نوشته میشود.
نمونه هایی از کلاهبرداری در صنعت بیمه
در حالت کلی یکی از زمینههای کلاهبرداری در صنعت بیمه، تحتپوشش قرار دادن موضوع بیمه به مبلغی بیش از ارزش واقعی آن است. این کار، فرصتی را برای کلاهبردارها فراهم میکند تا با اعلام یک خسارت صوری و غیرواقعی، غرامت بیشتری از شرکت بیمه دریافت کنند.
البته که دریافت خسارت از شرکتهای بیمه به این آسانیها هم نیست و برای تشکیل پروندهی خسارت به مدارک و شواهد زیادی، نیاز است که در انتها نیز باید توسط کارشناس خسارت بررسی و تائید شوند. اگر مشخص شود که اعلام خسارت با تقلب همراه بوده است یا ارزش بیمهشده کمتر یا بیشتر از ارزش واقعی آن است، پرداخت خسارت نهتنها لغو میشود که حق پیگیری قضایی برای شرکت بیمه محفوظ خواهد ماند.
در ادامه، نمونههایی از کلاهبرداری و تقلب در صنعت بیمه را با هم مرور میکنیم.
- ادعاهای غلوآمیز و دروغین از طرف شرکتهای بیمه برای تبلیغ و معرفی پوششهای بیمه
- ایجاد خسارتهای عمدی از طرف بیمهگذار، بیمهشده یا ذینفعان بیمه برای دریافت خسارت مانند سرقت یا آتشسوزی ساختگی
- بیشتر یا کمتر اعلام کردن ارزش واقعی بیمهشده
- عدم گزارش تغییر ارزش بیمهشده در زمان اعتبار بیمهنامه (مانند عدم گزارش تغییر قیمت خودرو در بیمهنامههای بدنه در زمان اعتبار بیمهنامه)
- همکاری غیرقانونی کارکنان شرکت بیمه با بیمهگذار در جهت دریافت خسارت یا تغییر شرایط بیمهنامه به نفع بیمهگذار
- عدم پرداخت خسارت و پایبندی به شرایط بیمهنامه از طرف بیمهگر
انواع تقلب و تخلف در صنعت بیمه
تقلب و تخلفهای بیمهای را میتوانیم به دو گروه تقلبهای برنامهریزیشده و تقلبهای فرصتطلبانه تقسیمبندی کنیم. در ادامه هر کدام از این تقلبها را با هم بررسی میکنیم.
تقلب برنامه ریزی شده
تقلب برنامهریزیشده، نوعی از تقلب است که شخص برای به دست آوردن درآمد نامشروع از طریق شرکتهای بیمه، شروع به ایجاد خسارتهای عمدی میکند تا از شرکت بیمه غرامت دریافت کند.
تقلب فرصت طلبانه
تقلب فرصت طلبانه، نوعی رایجتری از تقلب است که بیشتر از تقلب برنامهریزی شده اتفاق میافتد. در این نوع تقلب در هزینهها اغراق میشود و صحنهسازی صورت میگیرد تا فرد متقلب مطالبات مدنظر خود دست یابد.
رایج ترین کلاهبرداری ها در صنعت بیمه ایران
همانطور که میدانید نرخ دیه هر سال توسط قوه قضائیه اعلام میشود و مبنای پرداخت غرامتهای جانیست. بهخصوص در بیمهنامههای عمر یا بیمه شخص ثالث، نرخ دیه اهمیت بالایی دارد. از آنجایی که شرکتهای بیمه بالاترین تعهدات را برای پرداخت غرامت و دیه ارائه میدهند، ممکن است افرادی برای دریافت غرامت وسوسه شوند و بهفکر ایجاد خسارتهای جانی ساختگی بیفتند. نمونهی این اتفاق در خسارتهای شخص ثالث مشهود است که البته این تقلب، منجر به بروز کلاهبرداری انفرادی و شبکهای در کشور شده است.
تفاوت کلاهبرداری انفرادی و شبکه ای
همانطور که از نام کلاهبرداری انفرادی مشخص است، بهشکل تک نفره صورت میگیرد اما در کلاهبرداری شبکهای، یک باند که از افراد زیادی تشکیل شده است، از بیمهنامه خودروهای خود استفاده میکنند تا اقداماتی غیرقانونی انجام دهند. برای مثال یک حادثه رانندگی یا یک تصادف ساختگی را ترتیب میدهند تا بتوانند از بیمهنامهی شخص ثالث استفاده کنند (یا بهتر است بگوییم سوءاستفاده کنند!)
میزان و تاثیر کلاهبرداری در بیمه به چه عواملی وابسته است؟
میزان کلاهبرداری در بیمه در هر کشوری با بقیهی کشورها متفاوت است. بهعنوان مثال طبق آمار تخمینی اروپا، تقلب در بیمه ده درصد از کل هزینهها و مطالبات را به خود اختصاص میدهد که این نرخ به عوامل زیر بستگی دارد:
- نحوهی عملکرد بازار یا میزان گستردگی یک نوع پوشش بیمهای در آن محدوده. بهعنوان نمونه، بیمه شخص ثالث در ایران یک بیمهنامهی اجباریست و به همینخاطر بازار گسترده و وسیعی دارد و احتمال وقوع تقلب در آن زیاد است.
- تعداد و میزان صحت تحقیقاتی که در شناسایی تقلب در صنعت بیمه صورت میگیرد، از دیگر مواردیست که در این زمینه میتوانیم به آن اشاره کنیم.
- میزان اهمیتی که هر کشوری به نرخ تقلب و کلاهبرداری در بازار بیمهاش میدهد و همچنین روشهایی که برای مبارزه با تقلب بیمهای اتخاذ میکنند.
- ابتکارهایی که بعضی کشورها در جهت مبارزه با این نوع از کلاهبرداری به خرج میدهند و درصد موفقیت این روشها؛ از دیگر عوامل تعیینکنندهی نرخ تقلب در یک جامعه است.
چطور با تقلب در بیمه مبارزه کنیم؟
بیمه مرکزی، به عنوان نهاد ناظر بر فعالیت شرکتهای بیمه در ایران؛ از قوانین متمرکز و سختگیرانهای استفاده میکند تا به بهترین شکل ممکن از وقوع تقلب جلوگیری کند. نظارت بر سندها، گردش مالی، رضایت مشتریان و پرداخت غرامت گوشهای از فعالیت بیمه مرکزیست. خود شرکتهای بیمه نیز از سازوکارهای مختلفی مانند فسخ قرارداد، شکایت قضایی یا عدم پرداخت خسارت؛ برای شناسایی و برخورد با تقلب و تخلف استفاده میکنند.
یکی از مواد قانونی که در همین رابطه تعریف شده است، قانونِ قاعدهی نسبی است و در موقعیتهایی کاربرد دارد که بیمهگذار ارزش واقعیِ بیمهشده را اعلام نمیکند. بنابراین با کمتر اعلام کردن ارزش کالا، شرکت بیمه نیز بهتناسب مبلغ بیمهشده به قیمت واقعی خسارت را پرداخت خواهد کرد. یعنی با پرداخت حقبیمهی پایینتر، در زمان وقوع خسارت نیز به همان میزان بیمهگر از شما کمتر حمایت مالی خواهد کرد.
در مطلبی که خواندید با مفهوم کلاهبرداری در بیمه آشنا شدید. بههر حال، شرکتهای بیمه از نهادهای مالی مهمی بهحساب میآیند که باید با شفافیت کامل به فعالیتشان ادامه دهند و با تمام توانشان از وقوع تقلب در بیمه و پرداخت خسارت برای حوادث غیرواقعی و ساختگی، جلوگیری کنند.
