نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی و مراحل آن یکی از مقوله‌هایی است که دارندگان بیمه تکمیلی ایران، تأمین اجتماعی و … باید از آن اطلاع داشته باشند که بتوانند از خدمات مفید این بیمه‌نامه استفاده نمایند. بیمه تکمیلی اعم از بیمه تکمیلی ایران یا سایر شرکت‌ها از بهترین و کارآمدترین خدمات شرکت‌های بیمه‌ای است که مزایا و خدمات زیادی را به شما ارائه می‌نماید که می‌تواند در کاهش هزینه‌های درمانی شما بسیار تأثیرگذار باشد.
بیمه‌شو درراستای شفاف‌سازی و آگاهی‌سازی در زمینه بیمه تکمیلی در این مقاله خود به بیان مراحل دریافت خسارت بیمه تکمیلی پرداخته است تا شما ضمن آگاهی از این مسئله از کلیت نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی مطلع گردید. با ما همراه باشید تا از نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی گردید.
نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی
انواع بیمه تکمیلی اعم از بیمه تکمیلی ایران، تأمین اجتماعی و … درراستای تکمیل خدمات بیمه‌نامه‌های درمانی پایه توسط شرکت‌های بیمه ارائه گردیده است و به کاهش هزینه‌های درمانی بیمه‌گذاران کمک می‌نماید. برای درک بهتر نحوه دریافت خسارت بیمه تکمیلی در ادامه به بیان روش‌های دریافت خسارت این بیمه‌نامه، مدارک و مراحل دریافت خسارت بیمه تکمیلی پرداخته می‌شود.
روش‌های دریافت خسارت بیمه تکمیلی
- روش اول (مستقیم)
در روش اول شما مستقیماً به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه تکمیلی خود مراجعه می‌نمایید و خدمات درمانی موردنیاز خود را دریافت می‌کنید. مرکز درمانی نیز درصورت لزوم تنها فرانشیز را از شما دریافت می‌نماید و گاهاً ممکن است شما هیچ هزینه‌ای را پرداخت نکنید. دقت داشته باشید که بعضاً شما باید معرفی‌نامه‌ای را از شرکت بیمه تکمیلی خود دریافت کرده و آن را در اختیار مراکز درمانی قرار دهید که این مقوله به شرکت بیمه بستگی دارد.
- روش دوم (غیرمستقیم)
در این روش شما به مراکزی مراجعه می‌نمایید که ارتباطی با شرکت بیمه شما ندارند و در این حالت شما ملزم به پرداخت کامل هزینه‌های درمانی خود هستید. پس از دریافت خدمات درمانی و پرداخت هزینه‌های ناشی از آن شما باید مدارک و اسنادی را به شرکت بیمه ارائه نمایید تا آن‌ها براساس این مستندات تمام یا بخشی از مبلغ پرداختی را به حساب شما واریز نمایند.
مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی
یکی از مراحل دریافت خسارت بیمه تکمیلی اعم از بیمه تکمیلی ایران و … ارائه یکی از مدارک ذیل به یکی از نمایندگی‌های رسمی شرکت بیمه خود ارائه نمایید:
- دریافت هزینه‌های بیمارستان‌های خصوصی
- اصل صورت حساب دارای مهر و امضا حسابداری همراه با گواهی پرداخت مبلغ
- اصل ریز داروها همراه با مهر و امضا داروخانه
- اصل دستور پزش.ک برای بستری شدن یا عمل جراحی
- اصل تعداد ویزیت‌ها به همراه مهر و امضا
- اصل قبض‌های رسید و رو نوشت جواب رادیوگرافی، آزمایشگاه، MRI، سی‌تی‌اسکن و …
- اصل کلیه مدارک بیمارستانی مانند شرح عمل، گواهی بیهوشی، گواهی جراحی
- دریافت هزینه‌های بیمارستان‌های دولتی
- اصل صورت حساب بیمارستان با مهر و امضا حسابداری همراه با گواهی پرداخت هزینه
- کپی خلاصه پرونده همراه با شرح عمل
- دریافت هزینه‌های خدماتی تشخیصی (اعم از سونوگرافی، ماموگرافی، تست ورزش و … )
- اصل فاکتور معتبر یا صورت حساب با مهر مرکز درمانی
- دستور پزشک معالج
- اصل یا کپی گزارش سونوگرافی، MRI، آندوسکوپی و …
- دریافت هزینه‌های جراحی‌های سرپایی مجاز، لیزرتراپی، شکستگی و …
- اصل گواهی پزشک درباره نوع صدمه، محل آن، نوع درمان و … همراه با ذکر نام بیمه‌شده و تاریخ مراجعه
- اصل فاکتور یا صورت حساب هزینه‌های پرداختی
- گرافی‌های مربوط به شکستگی‌ها
- دریافت هزینه‌های ناشی از ویزیت، دارو، آزمایشگاه، عینک طبی، دندانپزشکی
- اصل نسخه پزشک عمومی، متخصص یا فوق تخصص همراه با نام فرد، تاریخ مراجعه، مهر، امضا و شماره نظام پزشکی
- ریز هزینه‌های داروهای تجویزی پزشک همراه با مهر داروخانه
- دستور پزشک، اصل یا کپی جواب آزمایش و اصل صورت حساب آزمایشگاه
- اصل نسخه چشم پزشک و فاکتور معتبر خرید عینک
- برگه تعیین نمره چشم همراه با مهر چشم پزشک یا اپتومتریست
- اصل فاکتور دندانپزشکی همراه با مهر دندانپزشک با قید تاریخ
- ارائه گرافی قبل و بعد از انجام کار و یا حین انجام کار به‌استثنا خدمات درمانی، جرمگیری و روکش‌های کمتر از ۲ واحد
عوامل موثر بر دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
عوامل زیادی هستند که بر میزان مبلغ پرداختی شما و سهم بیمه تکمیلی در آن موثر است که مهم‌ترین آن‌ها به‌شرح زیر است:
- سقف تعهدات شرکت بیمه: بیمه‌های تکمیلی اعم از بیمه تکمیلی بیمه ایران و … دارای سقف تعهداتی هستند که هزینه‌های درمانی تنها تا این مبلغ پرداخت می‌گردد و مابقی باید توسط بیمه‌گذار پرداخت گردد.
- فرانشیز: معمولاً در بیمه‌نامه درصدی را به‌عنوان فرانشیز در نظر گرفته می‌شود که سهم بیمه‌گذار از آن می‌باشد. این مبلغ برابر ۰ تا ۳۰ درصد می‌باشد.
- سهم بیمه‌گر پایه: سهم بیمه‌گر پایه اعم از تأمین اجتماعی، سلامت و … از هزینه‌ای که باید توسط بیمه تکمیلی پرداخت شود، کسر می‌گردد. اگر شما به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه پایه خود مراجعه نمایید، سهم بیمه پایه پرداخت می‌گردد، اما درصورتی که شما به مراکز دیگری مراجعه نمایید که با بیمه پایه شما قرارداد نداشته باشند، باید سهم بیمه‌گر پایه را خودتان پرداخت نمایید. البته در بعضی از موارد مانند بستری و جراحی می‌توانید مبلغ پرداختی تحت عنوان بیمه پایه را از بیمه تکمیلی خود دریافت نمایید.
- تعرفه وزارت بهداشت: وزارت بهداشت هر ساله مبلغی را به‌عنوان تعرفه خدمات درمانی تعیین می‌نماید و هزینه‌های درمانی متناسب با آن‌ها توسط بیمه پرداخت می‌گردد.