بیمهنامه درمان تکمیلی تنها راهکار عملی و واقعی برای جبران هزینههای درمان و خدمات پزشکی است. با داشتن پوشش درمان تکمیلی، بهراحتی میتوانید با مراجعه به مراکز درمانی دولتی و خصوصی از خدمات درمانی مختلف استفاده کنید و بخش زیادی از هزینهی پرداختی را از شرکت بیمه دریافت کنید. از آنجایی که پوششهای پایهای درمان مانند بیمه تامین اجتماعی یا بیمه نیروهای مسلح، تنها بخش کوچکی از هزینههای درمان را جبران میکنند؛ بسیاری از افراد خرید بیمه درمان تکمیلی را در اولویتهایشان قرار میدهند.
در ادامهی این مطلب از بلاگ بیمهشو، سراغ معرفی بیمه تکمیلی سرمد و پوششهای آن میرویم. بیمه درمان تکمیلی سرمد، جبران هزینههای درمانی و پزشکی را برعهده دارد و همچنین بهپشتوانهی حضور بانک شهر و بانک صادرات در میان سهامدارانش، عملکرد بسیار موفقی در پرداخت خسارت و تامین هزینههای درمان داشته است. برای آشنایی بیشتر با بیمه تکمیلی سرمد و جزئیات آن با بیمهشو همراه باشید.
معرفی شرکت بیمه سرمد
شرکت بیمه سرمد یک شرکت بیمهای سهامی عام است که فعالیتش را به تازگی و از سال ۱۳۹۲ آغاز کرده است. نکتهی جالب در روند تاسیس این شرکت، حضور دو بانک معتبر شهر و صادرات است که از سهامداران بیمه سرمد به حساب میآیند. حفظ سطح توانگری یک (بهترین سطح توانگری بیمهای) در تمام سالهای فعالیت و داشتن مجوز فعالیت در زمینهی قبول یا واگذاری بیمههای اتکایی در کنار صدور بیمهنامههای بازرگانی از نقاط قوت شرکت بیمه سرمد است.
بیمه درمان تکمیلی سرمد چیست؟
بیمه درمان تکمیلی سرمد قراردادی میان شرکت بیمه و بیمهگذار است که در آن بیمهگر در ازای دریافت حقبیمه، به تعهداتش در زمینهی جبران هزینهی خدمات درمانی، پزشکی و آزمایشگاهی عمل میکند. درواقع بیمه درمان تکمیلی سرمد برای جبران آن بخشی از هزینههای درمان طراحی شده است که تحتپوشش بیمهگرهای پایه مانند بیمه تأمین اجتماعی قرار نمیگیرد.
به اینترتیب مزیتهای این بیمهنامه در تنوع پوششهای درمان، فرانشیز پایین و بالا بودن سقف تعهداتش تعریف میشود. مهمترین نکتهای باید که دربارهی بیمه درمان تکمیلی سرمد بدانید آن است که این بیمهنامه فقط بهصورت گروهی صادر میشود. یعنی برای صدور بیمهنامه لازم است که یک گروه حداقل پنجاه نفره از کارمندان یک شرکت به بیمه سرمد معرفی شوند تا امکان صدور بیمهنامه بررسی شود. پس اولین قدم برای خرید بیمه درمان تکمیلی سرمد آن است که کارفرمای شرکت، لیستی از کارمندانش را همراه با مشخصات و مدارک هویتیشان به یکی از نمایندگیهای صدور بیمهنامه ارائه دهد.
پوشش های بیمه تکمیلی سرمد
لیست تعهدات و پوششهای بیمه تکمیلی سرمد به دو گروه پوششهای اصلی و فرعی تقسیم میشود که در ادامه بررسیشان میکنیم.
پوشش های اصلی بیمه تکمیلی سرمد
منظورمان از پوششهای اصلی بیمه تکمیلی، تعهداتیست که در تمام بیمهنامههای درمان تکمیلی سرمد ارائه میشود. بهعنوان نمونه، پرداخت هزینههای مربوط به بستری در بیمارستان از پوششهای اصلی بیمه تکمیلی سرمد بهحساب میآید؛ یعنی تمام بیمهشدگان بیمه سرمد، از این پوشش برخوردار خواهند بود. لیست کامل پوششهای اصلی بیمه تکمیلی سرمد بهترتیب زیر است:
- جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمیدرمانی، آنژیو، سنگشکن و… در بیمارستانها و مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تکمیلی
- جبران هزینههای درمان سرپایی
- جبران هزینههای مربوط به فوریتهای پزشکی و آمبولانس بهشرطی که بیمهشده در بیمارستان بستری شود.
پوشش های فرعی بیمه تکمیلی سرمد
پوششهای فرعی بیمه تکمیلی سرمد به درخواست بیمهگذار به قرارداد اضافه میشوند. درواقع، اضافهشدن این پوششها به دو عامل بستگی دارد؛ توافق بیمهگذار با شرکت بیمه و پرداخت حقبیمهی بیشتر. این پوششها عبارتاند از:
- پرداخت هزینههای مربوط به زایمان، درمان نازایی و تشخیص ناهنجاریهای جنین
- جبران هزینهی عملهای جراحی سرطان، مغز و اعصاب، قلب، پیوند و…
- پرداخت هزینهی درمانهای پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، ماموگرافی و اندوسکوپی.
- پرداخت هزینهی تست ورزش، آلرژی، نوار عضله، عصب، مغز، مثانه
- جبران هزینهی خدمات آزمایشگاهی
- پرداخت ویزیت و داروهای مازاد بر لیست بیمه
- هزینهی مربوط به عینک بیمه تکمیلی (تا سقف ۲ درصد از تعهد پایه برای هر بیمهشده)
- هزینهی خرید سمعک، جراحیهای رفع عیوب انکساری چشم
- هزینهی تهیه اعضای طبیعی بدن (برای گروههای هزار نفر به بالا)
استثنائات بیمه تکمیلی سرمد
منظور از استثنائات، موقعیتها و هزینههاییست که شرکت سرمد مسئولیتی در قبال آنها نخواهد داشت. بنابراین، قبل از صدور بیمهنامهی درمان، لیست استثنائات عمومی و خصوصی آن را با دقت بخوانید. مهمترین استثنائات عمومی بیمه تکمیلی سرمد بهترتیب زیر است:
- هزینهی مربوط به عملهای جراحی زیبایی و تهیهی لوازم آرایشی و بهداشتی که جنبهی درمانی ندارند؛ بهاستثنای زمانیکه توسط پزشک معالج تجویز شدهباشد.
- هزینهی ناشی از رفع عیوب مادرزادی، معلولیت ذهنی و از کارافتادگی کلی
- هزینهی سقط جنین بهاستثنا زمانیکه پزشک دستور داده باشد.
- جبران هزینههای مربوط به همراهان بیمارانی که در بازه سنی ۷ تا ۷۰ سال باشند؛ بهاستثنای موارد ضروری.
- هزینههای ناشی از ترک اعتیاد
- هزینههای مربوط به خودکشی و اعمال مجرمانه و متقلبانه
- جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب و کودتا
- اقدامات حیاتی پلیس
- خسارتهای ناشی از واکنشهای هستهای و تشعشعات رادیواکتیو
- هزینههای مربوط به دریافت اتاق خصوصی مگر آنکه به دستور پزشک باشد.
شرایط خرید بیمه تکمیلی سرمد
مهمترین شرایطی که قبل از ثبتنام و صدور بیمهنامه باید از آنها اطلاع داشته باشید، بهترتیب زیر است:
- در حال حاضر، بیمه تکمیلی سرمد فقط بهصورت گروهی صادر میشود و حداقل تعداد نفرات لازم برای هر گروه، پنجاه نفر است. امکان اضافه کردن نفرات جدید، مانند کارمندهایی که در آینده به شرکت ملحق میشوند، وجود دارد.
- این بیمهنامه دارای محدودیت سنی است و افراد تا سن شصت سالگی میتوانند از خدمات بیمه تکمیلی سرمد استفاده کنند. افراد بالای شصت سال، لازم است که حقبیمهی بیشتری را بپردازند؛ چرا که بیشتر از بقیهی بیمهشدگان در معرض ریسک بیماری و استفاده از پوششهای درمانیاند.
- هر کدام از پوششهای این بیمهنامه دارای مدت زمان انتظار است که پس از گذشت این زمان، بیمهشده میتواند از خدمات و پوششهای بیمه تکمیلی سرمد استفاده کند.
دریافت خسارت از بیمه تکمیلی سرمد
روند پرداخت خسارت و جبران هزینههای درمانی در پوشش تکمیلی سرمد به دو شکل امکانپذیر است:
- مراجعه به مراکز طرف قرارداد: بیمهگذاران میتوانند برای دریافت خدمات موردنیازشان به یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه سرمد مراجعه کنند و با ارائهی معرفینامه فقط مبلغ مروبط به فرانشیز (سهم بیمهگذار در خسارت) را پرداخت خواهند کرد. مابقی هزینه توسط شرکت بیمه با مرکز درمانی تسویه خواهد شد.
- مراجعه به مراکزی که طرف قرارداد با بیمه سرمد نیستند: در این حالت بیمهگذار به مرکز درمانی مراجعه میکند و هزینهی خدمات دریافتی را پرداخت میکند. در ادامه، با مراجعه به نمایندگی بیمه سرمد و ارائهی مدارک لازم مانند صورتحساب بیمارستان یا نسخهی پزشک، مبلغ پرداختیش را با در نظر گرفتن سقف تعهدات بیمهگر بازپس میگیرد.
در مطلبی که خواندید با بیمه تکمیلی سرمد و پوششهای آن آشنا شدید. همانطور که گفتیم، در حال حاضر پوشش تکمیلی سرمد فقط بهصورت گروهی صادر میشود و برای آنکه بتوانید از خدمات آن استفاده کنید، لازم است که در قالب گروههای کاری و از طرف کارفرما به شرکت بیمه معرفی شوید. اگر شرایط ثبتنام بیمه گروهی تکمیلی را ندارید، نگران نباشید. با خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی میتوانید بهراحتی پوشش درمان تکمیلی تهیه کنید و از مزایای این بیمهنامه استفاده کنید. برای استعلام و خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی انفرادی، پلتفرم بیمهشو کنار شماست تا در کوتاهترین زمان ممکن به بهترین پوششهای درمان تکمیلی دسترسی پیدا کنید.
