بیمه تکمیلی شرکتی چیست و چه پوشش هایی دارد؟

همان‌طور که می‌دانید هزینه‌های مربوط به درمان و خدمات پزشکی در هیچ‌کجای دنیا ارزان نیست و به همین دلیل است که افراد سراغ بهترین بیمه‌نامه‌های درمان می‌روند تا در زمان حادثه و بیماری، خیال‌شان از بابت هزینه‌ها آسوده‌تر باشد. در ایران هم پوشش‌های مربوط به بیمه درمان در دو گروه بیمه‌‌ی درمانی پایه و تکمیلی ارائه می‌شود.

بیمه‌نامه‌های پایه همان دفترچه بیمه‌های سبز رنگ یا آبی‌رنگی‌ بودند که تا همین چند وقت پیش برای نسخه‌نوشتن به آنها نیاز داشتیم. اما حالا دفترچه‌های کاغذی جای خودشان را به نسخه‌های الکترونیکی داده‌اند و بخش کم و ناچیزی از هزینه‌های درمان را پوشش می‌دهند.

بیمه درمان تکمیلی اما داستان دیگری دارد. چرا که هم سقف تعهداتش بالاتر است و هم پوشش‌های کامل‌تری را ارائه می‌دهد. تنها یک دردسر کوچک دارد. آن هم این است که برای خرید بیمه درمان تکمیلی بهتر است از طریق کارفرما یا محل کارتان اقدام کنید.

بیمه تکمیلی شرکتی یا بیمه تکمیلی گروهی از انواع بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی به حساب می‌آید که معمولا برای گروه‌های حداقل پنجاه نفر به بالا صادر می‌شود. اما چرا چنین محدودیتی وجود دارد و چرا باید برای خرید بیمه تکمیلی شرکتی اقدام کنیم؟ با ما تا انتهای این مطلب در بلاگ بیمه‌شو همراه باشید تا به این سوال‌ها پاسخ‌ دهیم.

بیمه تکمیلی شرکتی چیست؟

همان‌طور که گفتیم، بیمه درمان تکمیلی برای جبران آن بخشی از هزینه‌های درمان و خدمات پزشکی طراحی شده است که تحت‌پوشش بیمه تامین اجتماعی یا بقیه‌ی بیمه‌گرهای پایه قرار نمی‌گیرد. یعنی اگر هم بیمه درمان پایه و هم بیمه درمان تکمیلی را برای خودتان تهیه کرده باشید، در صورت نیاز به استفاده از خدمات پزشکی تنها مبلغ اندکی را بابت فرانشیز پرداخت خواهید کرد و بقیه‌ی هزینه‌ی درمان‌تان با بیمه‌گر پایه و بیمه‌گر تکمیلی‌تان خواهد بود.

نکته‌ی مهم این است که همه‌ی ما به‌هرحال در طول زندگی‌مان به‌دفعات به خدمات پزشکی نیاز پیدا می‌کنیم و این مسئله، موضوعی نیست که فقط به بیماری و حادثه مربوط باشد. خیلی‌اوقات تنها برای یک چکاپ ساده از وضعیت سلامتی‌مان لازم است که نزد پزشک برویم، آزمایش بدهیم و نسخه تهیه کنیم. به‌همین دلیل بیمه‌نامه‌ی درمان تکمیلی نه‌تنها پرطرفدار است که پرکاربرد هم به‌حساب می‌آید و باز هم به همین دلیل است که شرکت‌های بیمه باید با دقت بیشتری پوشش بیمه درمان تکمیلی را ارائه دهند تا بتوانند تعهدات‌شان را برای تمام افراد تحت‌پوشش‌شان عملی کنند و هزینه‌های درمان را به‌موقع با بیمه‌گذار یا مراکز درمانی تسویه کنند.

به همین‌خاطر است که شرکت‌های بیمه ترجیح می‌دهند این بیمه‌نامه را به‌صورت گروهی یا شرکتی صادر کنند تا ریسک وقوع حادثه و خسارت بین تعداد زیادی از افراد همگون پخش شود. و بهترین راه برای تشکیل این گروه‌ها، شرکت‌ها و سازمان‌ها و گروه‌های کاری خواهد بود. به این ترتیب، کارفرما برای خرید بیمه تکمیلی شرکتی برای کارمندانش اقدام می‌کند و مدارک لازم را به نمایندگی بیمه ارائه می‌دهد. معمولا در بیمه تکمیلی شرکتی، هرچه تعداد اعضای گروه بیشتر باشد، حق‌بیمه و دوره‌ی انتظار پوشش‌ها کمتر خواهد بود که از این‌نظر به نفع بیمه‌گذار خواهد بود.

پوشش های بیمه تکمیلی شرکتی

لیست پوشش‌های دقیق بیمه تکمیلی شرکتی به خود شرکت بیمه و طرح‌هایی که برای گروه‌های مختلف بیمه‌ای در نظر گرفته است، بستگی خواهد داشت. اما در یک نگاه کلی، می‌توانیم مهم‌ترین پوشش‌های بیمه تکمیلی شرکتی را به‌صورت زیر مشخص کنیم:

• جبران هزینه‌های مربوط به عمل‌های جراحی، بیمارستانی و بستری شدن در بیمارستان
• هزینه‌های مربوط به زایمان طبیعی و سزارین
• بعضی خدمات پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، اسکن، ماموگرافی، رادیولوژی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام.آر.آی، اکو کاردیوگرافی و سنگ‌شکن کلیه
• رفع عیوب انکساری چشم، لیزیک و لیزر درمانی (به‌شرط آن‌که میزان ضعیف بودن چشم از مقدار مشخصی کمتر نباشد)
• شیمی‌درمانی، رادیوتراپی و گامانایف

البته باز هم به‌خاطر داشته باشید که هر کدام از شرکت‌های بیمه ممکن است لیست متفاوتی از پوشش‌های درمانی را تحت‌عنوان پوشش‌های اصلی و یا پوشش‌های تکمیلی ارائه دهند. بنابراین بهترین کار برای آگاهی از پوشش‌های بیمه‌نامه آن است که ابتدا شرکت بیمه‌ی مشخصی را انتخاب کنید، سپس لیست پوشش‌های بیمه‌نامه‌ی درمان شرکتی‌اش را بررسی کنید.

استثنائات بیمه تکمیلی شرکتی

به‌صورت کلی، شرکت‌های بیمه موارد زیر را تحت‌عنوان استثنائات بیمه تکمیلی شرکتی در نظر می‌گیرند و بابت وقوع آنها، خسارتی پرداخت نخواهند کرد:

• جبران هزینه‌های مربوط به عمل‌های زیبایی
• جبران خسارت‌های ناشی از خودکشی و اقدام به آن
• جبران خسارت‌های ناشی از اعمال مجرمانه
• جبران هزینه‌های ناشی از ترک اعتیاد
• جبران هزینه‌های ناشی از رفع عیوب و مشکلات مادرزادی و زمینه‌ای
• جبران خسارت‌های ناشی از بلایای طبیعی اعم از سیل، زلزله و آتشفشان
• جبران خسارت‌های ناشی از جنگ، شورش و اعتراض
• جبران خسارت‌های ناشی از تشعشعات هسته‌ای و رادیواکتیو
• جبران خسارت‌های ناشی از جنون و بیماری حاد روانی
• جبران هزینه‌های ناشی از دریافت خدمات زیبایی دندانپزشکی
• جبران هزینه‌های ناشی از جراحی فک و لثه؛ مگر در شرایطی که پزشک معتمد آن را تجویز کرده باشد
• جبران هزینه‌های ناشی از تهیه لوازم آرایشی و بهداشتی که فاقد جنبه درمانی باشند.
• جبران هزینه‌های ناشی از دریافت اتاق خصوصی؛ مگر زمانی که پزشک توصیه کرده باشد
• جبران هزینه‌های ناشی از درمان معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی

شرایط و مدارک لازم برای ثبت نام بیمه تکمیلی شرکتی

همان‌طور که گفتیم اولین قدم برای ثبت‌نام بیمه تکمیلی شرکتی آن است که در سازمان یا شرکتی مشخص مشغول به کار باشید که کارفرما این بیمه‌نامه را از قبل برای کارمندانش تهیه کرده باشد. یعنی برای خرید بیمه درمان تکمیلی شرکتی لازم است که اطلاعات سازمان مانند زمینه‌ی فعالیت، تعداد افراد متقاضی و… به نمایندگی بیمه اعلام شود تا امکان صدور بیمه‌نامه توسط کارشناس صدور بررسی شود. در ادامه بیمه‌گر و کارفرما برسر جزئیاتی مانند تعداد و نوع پوشش‌ها، سقف تعهدات، نحوه‌ی اضافه‌کردن کارکنان جدید و… توافق خواهند کرد و اطلاعات هویتی و شناسایی کارمندان فعلی به شرکت بیمه اعلام می‌شود.

برای ثبت اطلاعات هویتی بیمه‌شدگان، ارائه‌ی مدارک زیر ضروری خواهد بود:

• کپی کارت ملی کارکنان و اعضای درجه یک خانواده درصورت نیاز
• کپی شناسنامه
• کپی صفحه اول بیمه پایه اعم از تامین اجتماعی، سلامت، خدمات درمانی و…
• فرم پیشنهاد بیمه درمان تکمیلی

مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه تکمیلی شرکتی

برای جبران هزینه‌های درمان و دریافت خسارت از محل بیمه تکمیلی شرکتی لازم است که لیستی از مدارک موردنیاز شرکت بیمه را تهیه و آماده کنید و به نمایندگی بیمه ارائه دهید. ارائه‌ی این مدارک نشان‌دهنده‌ی این موضوع است که شما یا فرد تحت‌سرپرستی شما، واقعا از خدمات درمانی استفاده کرده‌اید و حالا می‌خواهید هزینه‌های آن را از محل بیمه‌نامه درمان تکمیلی جبران کنید. بسته به نوع درمان و خدمات دریافتی، شرکت بیمه مدارک مختلفی را از شما درخواست خواهد کرد. اما اگر بخواهیم یک لیست کلی از مهم‌ترین مدارک لازم برای دریافت خسارت را مشخص کنیم؛ باید به موارد زیر اشاره کنیم:

• صورت‌حساب بیمارستان یا مرکز درمانی همراه با مهر، تاریخ و هزینه‌های تفکیک‌شده
• گواهی و تجویز پزشک همراه با مهر، تاریخ و مشخصات بیمه‌گذار
• مشخصات بیمارستان یا مرکز درمانی همراه با مهر و تاریخ
• اصل و کپی شناسنامه، کارت ملی و صفحه اول بیمه‌نامه فرد بیمه‌گذار

در مطلبی که خواندید با پوشش بیمه تکمیلی شرکتی و جزئیات آن آشنا شدید. همان‌طور که گفتیم، خرید بیمه‌نامه‌های درمان تکمیلی معمولا به‌صورت گروهی و از طرف کارفرما و شرکت صورت می‌گیرد. اما این مسئله به آن معنا نیست که اگر در شرکتی بزرگ مشغول به کار نیستید و یا به‌هر دلیلی امکان ثبت‌نام در طرح بیمه تکمیلی شرکتی را ندارید، دیگر به هیچ عنوان نخواهید توانست از مزایای این بیمه‌نامه‌ی مهم بهره‌مند شوید.

بلکه امکان خرید بیمه درمان تکمیلی انفرادی از طریق سایت بیمه‌شو فراهم شده است تا در کمترین زمان ممکن به بهترین پوشش‌های درمان تکمیلی دسترسی داشته باشید و خود و اعضای خانواده‌تان را در برابر هزینه‌های درمان و خدمات پزشکی تحت‌پوشش بیمه درآورید.