اضافه شدن بیش از پنجاه پوشش جدید به بیمه خدمات توانبخشی معلولین می‌تواند همان خبر خوشی باشد که جامعه و خانواده‌ی معلولان کشور از مدت‌ها پیش منتظر شنیدنش بودند. این طرح که در قالب تفاهم‌نامه‌ای میان سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان بهزیستی کشور به امضا رسیده است، بخش عمده‌ای از هزینه‌هایی را که برعهده‌ی خانواده‌ی افراد معلول است، تحت‌پوشش قرار می‌دهد.
هر چند که این تفاهم‌نامه به تازگی امضا شده است و باید تا اجرایی‌شدن و مشخص شدن تمام جزئیات آن صبر کرد؛ اما در ادامه‌ی این مطلب از بلاگ بیمه‌شو سراغ معرفی پوشش بیمه توانبخشی برای افراد دارای معلولیت می‌رویم و لیست پوشش‌های جدید ارائه‌شده‌ی بیمه سلامت ایران را برای جامعه‌ی معلولین کشور بررسی می‌کنیم. با ما همراه باشید.
بیمه سلامت ایران چگونه از حقوق معلولان حمایت می کند؟
سازمان بیمه سلامت ایران که در گذشته با نام سازمان بیمه خدمات درمانی فعالیت می‌کرد، مانند بیمه تامین اجتماعی یکی از بیمه‌گرهای پایه به‌حساب می‌آید که زیرنظر وزارت بهداشت و در راستای ارائه‌ی یک پوشش بیمه‌ی همگانی و رفع نیاز افراد جامعه به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت‌های پزشکی تاسیس شده است. بیمه‌شدگان این سازمان را گروه‌های زیر تشکیل می‌دهند:
- تمام کارکنان دولت اعم از مشغول به‌کار، بازنشسته، وظیفه‌بگیر و مستمری‌بگیر
- روستاییان (افرادی که در روستا سکونت دارند و محل سکونت‌شان به تایید خانه بهداشت یا شورای اسلامی شهر و روستا رسیده باشد.)
- تمام اتباع ایرانی متقاضی خرید بیمه سلامت ایرانیان
- بیماران خاص (مبتلایان به هموفیلی، تالاسمی، ام‌اس، همودیالیز، پیوند کلیه و دیالیز صفاقی)
- ایثارگران (خانواده‌ی شهدا، جانبازان و آزادگان)
- طلاب، روحانیون و خانواده‌ی آنها
- دانشجویان تبعه‌ی خارجی وزارت علوم و وزارت بهداشت
- توان‌خواهان و مددجویان تحت‌پوشش سازمان بهزیستی
- مددجویان تحت‌پوشش کمیته‌ی امداد
- اتباع و مهاجرین خارجی مورد تایید وزارت کشور
- زندانیان و خانواده‌ی آنها
- افراد مجهول‌الهویه‌ی تحت‌پوشش بهزیستی
- معتادان
همان‌طور که خواندید، توان‌خواهان و مددجویان تحت‌پوشش سازمان بهزیستی یکی از صندوق‌های بیمه‌ای سازمان سلامت ایرانیان را تشکیل می‌دهند. حالا نوبت به آن رسیده است که با پوشش بیمه توانبخشی بیمه سلامت برای افراد دارای معلولیت آشنا شویم.
لیست خدمات توانبخشی بیمه سلامت ایرانیان برای افراد دارای معلولیت
نزدیک به دو سال پیش، تفاهم‌نامه‌ای بین سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان بهزیستی منعقد شد که براساس آن بیش از یک میلیون نفر از افراد دارای معلولیتِ تحت‌پوشش سازمان بهزیستی که دارای دفترچه معتبر بیمه سلامت بودند، می‌توانستند از خدمات توانبخشیِ ستاره‌دار که تا پیش از آن فاقد پوشش بیمه‌ای بود، استفاده کنند.
این خدمات توانبخشی شامل هشت کد خدمتی در حوزه‌های کاردرمانی، گفتاردرمانی و شنوایی‌سنجی بود. اما این تمام ماجرا نیست. طبق آخرین اخبار منتشرشده، از اواخر شهریورماه ۱۴۰۱ لیست خدمات توانبخشی بیمه سلامت ایران برای افراد معلولی تحت‌پوشش سازمان بهزیستی، از هشت پوشش به پنجاه‌ونه پوشش افزایش پیدا کرده است.
| ردیف | شرح کد |
| ۱ | کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل نیم‌ساعته |
| ۲ | کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل ۴۵ دقیقه‌ای در گروه‌های ۸ تا ۱۲ نفر |
| ۳ | فیت کردن کانتاکت لنز برای درمان بیماری |
| ۴ | ایجاد تغییرات در لنز قرنیه‌ای، با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل) |
| ۵ | تعویض کانتاکت لنز |
| ۶ | تجویز فیت کردن و تامین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن |
| ۷ | تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن |
| ۸ | فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی |
| ۹ | فیت کردن عینک، به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر |
| ۱۰ | تعمیر و فیت کردن مجدد عینک |
| ۱۱ | درمان کم‌بینایی توسط وسایل کمک‌بینایی؛ میکروسکوپ، ذره‌بین، سیستم تلسکوپی یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب |
| ۱۲ | طراحی و ساخت عینک طبی براساس استاندارد ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
| ۱۳ | خدمات ارزیابی گفتار یا زبان یا صدا یا ارتباط (افزوده و مکمل) یا بلع یا پردازش شنیداری |
| ۱۴ | درمان اختلالات گفتار، زبان، تکلم، ارتباط کلامی یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای هر جلسه |
| ۱۵ | درمان گروهی اختلالات گفتار یا زبان یا صدا یا ارتباط (افزوده و مکمل) یا بلع یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (۲ تا ۸ نفر) |
| ۱۶ | تست انتشار صوت (تشخیصی) یا DPOAE |
| 17 | مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌ای/ فیتینگ سمعک؛ یک گوش (آنالوگ یا دیجیتال) |
| ۱۸ | مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌ای/ فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ یا دیجیتال) |
| ۱۹ | اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر، پوسته) |
| ۲۰ | ارزیابی برای استفاده و/یا فیت کردن پروتز تکلم به‌عنوان مکمل گفتار |
| ۲۱ | ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی «افزوده – جایگزین» غیرگفتاری فردی چهره‌به‌چهره برای یک دوره درمان |
| ۲۲ | خدمت (خدمات) درمانی برای به‌کارگیری ابزار مولد غیرگفتاری، شامل برنامه‌ریزی و تنظیم به ازای هر جلسه |
| ۲۳ | ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط «افزوده – جایگزین» چهره‌به‌چهره برای یک دوره درمان |
| ۲۴ | خدمات درمانی برای استفاده از ابزار کولد گفتار، شامل برنامه‌ریزی و اصلاح به ازای هر جلسه |
| ۲۵ | ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان |
| ۲۶ | ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا تست حسی حنجره با ضبط ویدئویی یا سینمایی |
| ۲۷ | ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی، با گزارش |
| ۲۸ | ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان |
| ۲۹ | توانبخشی آسیب شنیداری پیش‌‌زبانی به ازای هر جلسه |
| ۳۰ | توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه |
| ۳۱ | ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز، هر ساعت |
| ۳۲ | ارزیابی زبان‌پریشی بزرگسالات (آزمون زبان‌پریشی فارسی و دو زبانه) همراه با گزارش و تفسیر |
| ۳۳ | تست تکاملی؛ محدود |
| ۳۴ | تست تکاملی؛ گسترده (شامل ارزیابی حرکتی، زبانی، اجتماعی، عملکردهای سازگاری یا شناختی به کمک ابزارهای استاندارد تکاملی) با تفسیر و گزارش |
| ۳۵ | استفاده از CPM یا لیزر کم‌توان برای توانبخشی اندام‌ها، هر اندام (قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه) |
| ۳۶ | ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه‌ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان |
| ۳۷ | ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه‌ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان |
| ۳۸ | به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل نیم‌ساعته |
| ۳۹ | به کارگیری روش‌ها و تکنیک‌های کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیت‌های کاردرمانی برای یک جلسه حداقل ۴۵ دقیقه‌ای |
| ۴۰ | استفاده از دستگاه لیزر پرتوان جهت کاربردهای عصبی – اسکلتی – عضلانی؛ به ازای هر جلسه برای هر ناحیه |
| ۴۱ | استفاده از دستگاه (Extracorporeal Shock Wave Therapy) ESWT با توان کم، جهت درمان دردهای اسکلتی – عضلانی و ترمیم بافت نرم؛ به ازای هر ناحیه |
| ۴۲ | اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویز کفی یا اورتز مناسب |
| ۴۳ | اسکن دینامیک و سه‌بعدی کف پا (Foot Scan) برای تعیین نقاط فشاری کف پا و تجویز کفی یا اورتز مناسب |
| ۴۴ | WBV (Whole Body Vibration) |
| 45 | استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندام‌ها؛ به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
| ۴۶ | توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه |
| ۴۷ | توانبخشی فعال (Documented Based Care) DBC برای ستون فقرات و اندام‌ها، هر جلسه |
| ۴۸ | Halo Vest (چهار کربنی) (هزینه مواد مصرفی به‌صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ است.) |
| ۴۹ | LSO |
| 50 | TLSO |
| 51 | Body Jacket |
| 52 | Cock Up (استاتیک دست) |
| ۵۳ | Sarmiento Brace (استاتیک بازو) |
| ۵۴ | AFO |
| 55 | Hip Brace (HO) |
| 56 | Knee Brace (HO) |
| 57 | آموزش با پروتز، اندام‌های فوقانی یا تحتانی |
| ۵۸ | کنترل استفاده از ارتز یا پروتز، بیمار قبلی |
| ۵۹ | آموزش و فیتینگ ارتز (شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است) اندام‌های فوقانی، اندام‌های تحتانی یا تنه |
از آن‌جایی که لیست این پوشش‌های جدید، به‌تازگی در رسانه‌ها اعلام شده است، باید منتظر باشیم و ببینیم در واقعیت تا چه اندازه اجرایی خواهند شد. اما طبق جزئیات اعلام‌شده، اگر شرایط استفاده از خدمات بیمه توانبخشی را دارید، به نکات زیر توجه کنید.
- براساس این توافق، هفتاد درصد تعرفهی مراکز کاردرمانی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، شنوایی‌سنجی و هر مرکز درمانی دیگری، از محل این ۵۹ خدمت جدید در پوشش بیمه توانبخشی برای افراد دارای معلولیت پرداخت خواهد شد.
- در شورای عالی بیمه مصوب شده است که خدمات با تعرفهی همان مرکز پرداخت خواهند شد. یعنی اگر به مرکز درمانی خیریه مراجعه کنید، هفتاد درصد از تعرفهی خیریه از محل این بیمه‌نامه جبران خواهد شد. همچنین با مراجعه به مراکز خصوصی، هفتاد درصد از تعرفهی مصوب در این مراکز از هزینه‌ی نهایی کسر خواهد شد.
- این خدمات فقط در مراکزی که با بیمه سلامت ایرانیان قرارداد دارند، اجرایی خواهند شد و نه در تمام مراکز درمانی.
در مطلبی که خواندید با جزئیات ۵۹ خدمت جدید در پوشش بیمه توانبخشی برای افراد دارای معلولیت آشنا شدید. هرچند که اضافه‌شدن این پوشش‌ها، در کاهش هزینه‌های درمان و مراقبت‌های پزشکی افراد دارای معلولیت موثر است؛ اما فراموش نکنید که با خرید بیمه‌نامه‌های کامل‌تری مانند بیمه درمان تکمیلی یا بیمه عمر و سرمایه‌گذاری است که می‌توانید از سقف تعهدات بالاتر و پوشش‌های متنوع‌تری بهره‌مند شوید. و مانند همیشه، در مسیر مشاوره و خرید این پوشش‌های بیمه‌ای پرکاربرد، پلتفرم بیمه‌شو همراه شماست.