برای دریافت خسارت بیمه شدگان ارجمند از دو روش مستقیم و غیر مستقیم میتوانند استفاده کنند
روش مستقیم
در این روش برای اولین بار در صنعت بیمه کشور، بیمه ایران با راه‌اندازی سیستم آنلاین سدا و فراهم کردن امکان دسترسی بیمارستان‌ها و مراکز درمانی طرف قرارداد به اطلاعات بیمه‌شدگان و شرایط قراردادها، این امکان را فراهم کرده است که بیمه‌شدگان عزیز با مراجعه به کلیه مراکز درمانی و بیمارستان‌های طرف قرارداد به‌صورت شبانه‌روزی و ارائه کارت ملی و بدون نیاز به ارائه معرفی‌نامه، پذیرش شده و بدون پرداخت هزینه به‌طور مستقیم خدمات درمانی را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه بر اساس تعرفه‌های ابلاغ شده از سوی هیئت وزیران دریافت کنند. بدیهی است پرداخت فرانشیز به عهده بیمه‌شدگان خواهد بود. (خرید بیمه تکمیلی درمان نیز می‌تواند به عنوان مکملی برای افزایش پوشش‌های درمانی و کاهش هزینه‌های احتمالی در نظر گرفته شود.)
روش غیر مستقیم
در این روش در صورتی که بیمارستان یا مراکز درمانی طرف قرارداد با بیمه ایران نبودند میبایست بیمه شده هزینه ها را شخصا پرداخت کرده و با ارائه مدارک به شرکت بیمه نسبت به دریافت خسارت اقدام نماید. لازم به ذکر است در فرایند محاسبه و پرداخت خسارت اصل همترازی اجرا خواهد شد .
مدارک لازم برای پرداخت خسارت در بخش سرپایی :
- دستور پزشک معالج
- اصل فاکتور یا صورت حساب پرداخت شده
- کپی گزارش
اصل همترازی چیست ؟
اصل همترازی یعنی پرداخت هزینه های بیمارستانی بیمه شدگان بر اساس تعرفه بیمارستان هم درجه و هم سطح.
به زبان ساده تر یعنی اینکه اگر شما به عنوان مثال برای یک عمل جراحی در یک بیمارستان غیر طرف قرارداد با شرکت بیمه ۱۰۰ واحد هزینه کرده باشید زمانی که برای دریافت خسارت به شرکت بیمه مراجعه میکنید کارشناس یا ارزیاب خسارت شرکت بیمه فقط ۸۰ واحد از هزینه شما را تایید میکند و وقتی علت را جویا میشوید پاسخ میشنوید که شرکت بیمه با سایر بیمارستان های هم درجه و هم سطح با بیمارستانی که شما به آن مراجعه کرده اید این هزینه را ۸۰ واحد قرارداد بسته بنابراین حداکثر مبلغ مورد تایید همان قرارداد فی مابین شرکت بیمه با بیمارستان های هم درجه خواهد بود یعنی همان ۸۰ واحد . بدیهی است مقدار فرانشیز قرارداد بیمه تکمیلی شما از ۸۰ واحد کسر و مبلغ باقیمانده به حساب شما واریز خواهد شد .
لذا به همه بیمه شدگان قرارداد های بیمه تکمیلی توصیه میگردد از خدمات بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت های بیمه استفاده کنند تا با اعمال اصل همترازی متضرر نشوند.
